NIV | Casuïstiek complexe lipidenbehandeling

Prof. dr. Bram Kroon besprak aanvullende behandeling bij patiënten met een verhoogd cholesterolgehalte, aan de hand van twee complexe casus. In de huidige richtlijn CVRM wordt goed weergegeven wat het CV risico is van patiënten met hoog LDL-c en in welke situaties behandeld moet worden met statines en toevoeging van ezetimibe. “Soms zien we echter complexe patiënten in de kliniek, bij wie het LDL-c onvoldoende daalt. We hebben dan PCSK9-remmers nodig”, vertelde Kroon. Dit is bijvoorbeeld het geval bij statine-intolerantie. In deze patiëntengroep vormen PCSK9-remmers een zeer goed behandelalternatief om LDL-c streefwaarden van<1.8 mmol/L te behalen en daarmee CV risico te verlagen. Ook voor patiënten die statines en ezetimibe wel verdragen, maar geen verlaging in LDL-c waarden tonen, zijn PCSK9-remmers een goede behandelstrategie. Hiermee kunnen op veilige wijze zelfs LDL-c waarden <1.0 mmol/L worden behaald.

Kroon gaf daarnaast een voorbeeld van twee complexe situaties uit de praktijk. De eerste casus betrof een man van 58 jaar met statine-intolerantie. De man had vaatlijden, een voorgeschiedenis van hypercholesterolemie en een sterk belaste familieanamnese. Laboratoriumtesten gaven verlaagde HDL-c waarden, maar geen verhoogde LDL-c waarden. Uit genetisch onderzoek bleek de man heterozygoot voor een mutatie in het ABC-A1-gen. Deze mutatie is geassocieerd met familiaire hypoalfalipoproteïnemie.

Bij een mutatie in het ABC-A1-gen worden minder HDL-deeltjes gevormd en zullen laboratorium HDL-waarden laag zijn. Kroon legde uit dat er nu twee mogelijke diagnoses overblijven: familiair laag HDL of de ziekte van Tangier, die gekenmerkt wordt door stapeling van onveresterd cholesterol. Dit leidt tot onder andere neuropathie en premature atherosclerose.

Bij de patiënt werden geen aanwijzingen voor neuropathie gevonden. Daarentegen had de patiënt wel vaatlijden, wat een kenmerk is voor familiair laag HDL. Behandeling met een PCSK9-remmer is niet aan de orde, omdat deze remmers geen effect hebben op HDL-c waarden.

De tweede casus betrof een vrouw van 47 jaar met xanthomen, zeer hoog cholesterol en een voorgeschiedenis van biliaire cirrose. Uit onderzoek blijkt dat de vrouw verhoogde waarden van lipoproteïne X (Lp-x) heeft. Lp-x deeltjes ontstaan door verstoorde excretie van fosfolipiden en cholesterolesters in gal, waardoor een terugstroom naar het bloed plaatsvindt. Dit heeft aanmaak van nieuwe lipoproteïnen tot gevolg. Lp-x partikels zijn net zo groot als LDL, maar deze bevatten geen apoB, waardoor nauwelijks klaring uit plasma optreedt. Opmerkelijk is dat de vorming van Lp-x deeltjes niet het risico op CV events verhoogt. Dit komt doordat Lp-x de oxidatie van LDL remt en LDL-c concentraties niet verhogen.

Voor afname van xanthomen bij een patiënt met lp-x deeltjes moeten geen statines worden voorgeschreven, omdat deze geëxporteerd worden naar de gal. In dit type patiënt komen statines weer in het bloed terecht door de terugstroom en deze zullen verhoogde toxiciteit geven zonder LDL-c te verlagen. De enige behandeling voor xanthomen is daarom plasmaferese of een levertransplantatie.

Kroon concludeerde: “Het is van belang om per casus een goede diagnose te stellen, zodat bij een individuele patiënt voor de juiste behandelstrategie wordt gekozen en daarmee het CV risico wordt verlaagd”.

Faculty

Prof. dr. Bram Kroon (internist-vasculair geneeskundige, MUMC+, Maastricht)

Bekijk de meeting impression van het lunchsymposium