Lipidendag | De nieuwe richtlijn CVRM – wat zijn de wijzigingen?

Dr. Fabrice Martens zat namens cardiologen in de richtlijncommissie van de nieuwe nationale Richtlijn CVRM [1]. Vanuit die rol ging hij in op enkele nieuwe zaken, om uit te leggen waarom gekozen is voor wat er nu in staat. Globaal is een beweging gaande weg van kookboekgeneeskunde. Behandeling in de eerste en tweede lijn zijn meer gelijk getrokken. Gezonde leefstijl wordt nog meer benadrukt dan voorheen.

Concrete veranderingen ten opzichte van de versie uit 2012 zijn dat de richtlijn niet meer spreekt over primaire of secundaire preventie [1]. In plaats daarvan staat het CV risico centraal, waarbij drie niveaus (laag tot matig, hoog, zeer hoog) met kleurcodering worden aangegeven. Behandelkeuzes moeten worden gemaakt op basis van multifactoriële risicoschatting en risicoschatting is vanaf nu lifetime-gebaseerd. Voor jongeren is een relatief-risicotabel geïncludeerd. Ook is het advies voor ouderen verfijnd; het beleid verschilt voor vitale en kwetsbare ouderen. Verder is er aandacht voor factoren die de risico-inschatting verder beïnvloeden: familieanamnese van premature hart- en vaatziekte, psychosociale factoren en coronaire calciumscore.

Streefwaarden voor LDL-c en bloeddruk zijn lager dan voorheen. Ondanks dat lipidenverlagende behandeling nooit in een gerandomiseerde klinische trial (RCT) is getitreerd naar bepaalde streefwaarden, geldt wel dat een lager LDL-c niveau minder events oplevert. Gebruikte behandeltargets zijn geëxtrapoleerd op basis van verschillende soorten bewijsvoering. Dat lager LDL-c beter is, geldt ook voor ouderen die statines krijgen. Uitzonderingen hierop zijn patiënten met hartfalen en bij dialyse [2].

De mantra is weliswaar ‘the lower LDL for longer, the better’ [3], maar niet ten koste van alles; op maat behandelen staat voorop. Hierbij moet rekening gehouden worden met het te verwachten voordeel van een behandeling voor een individuele patiënt. Een absolute risicoreductie van >2% in 10 jaar wordt gezien als klinisch relevant. Dit is natuurlijk discutabel, en moet gezien worden in het licht van bijwerkingen. Meer winst kan behaald worden bij hogere uitgangs-LDL-waarden [4] en een hoger uitgangsrisico [5, 6].

Op basis van deze afwegingen zijn LDL-c streefwaarden geformuleerd voor de verschillende risicogroepen boven of onder de leeftijdgrens van 70 jaar, met daarbij advies voor behandelstappen. Daarna moet het residueel risico worden ingeschat. Hiertoe kunnen verschillende medicamenteuze opties worden overwogen: antihypertensiva, antistolling, antidiabetica, middelen die werken op verschillende lipoproteïnes en mogelijk anti-inflammatoire middelen. Per patiënt moet worden overwogen welke initiële behandeling, na optimalisatie van leefstijl, de meeste gezondheidswinst geeft. Vervolgens moet de focus gaan naar in welk domein het meeste additionele voordeel behaald kan worden.

U-Prevent [7] is een gratis online tool waarmee lifetime-risico en behandeleffecten voor een individu kunnen worden geschat, die kan helpen bij behandelkeuzes op basis van te behalen winst. Dr. Jannick Dorresteijn weidde hier later over uit. Met een casus liet Martens zien dat met intensivering van lipidenverlagende behandeling meer gezondheidswinst te behalen valt.

Referenties

Faculty

Dr. Fabrice Martens (Cardioloog, Deventer Ziekenhuis)