Impressie | Integrale behandeling van atriumfibrilleren inclusief antistolling in de eerste lijn

Carline van den Dries presenteerde de resultaten van de ALL-IN studie. In deze studie stond de vraag centraal of integrale AF zorg in de huisartsenpraktijk niet-inferieur is in vergelijking met standaardzorg. Van den Dries vertelde dat Atriumfibrilleren (AF) tegenwoordig in toenemende mate gezien wordt als een systemische aandoening die gekenmerkt wordt door meerdere comorbiditeiten, zoals hypertensie, hartfalen, diabetes en leefstijlfactoren. Deze zienswijze leidt tot een verandering in de AF zorg waarbij ook comorbiditeiten worden behandeld. Dit roept de vraag op waar dit soort integrale zorg het best geleverd kan worden.

In een studie in Maastricht is integrale zorg op de AF polikliniek, met gestructureerde follow-up door een AF-verpleegkundige, vergeleken met usual care door de cardioloog. Integrale zorg leidde tot 35% reductie van CV sterfte en ziekenhuisopnames [1]. Een vergelijkbare strategie werd getest in meerdere centra in de RACE-4 studie. Daling van het eindpunt werd niet gezien, behalve in centra waar de methode al jaren gebruikt werd [2]. Hoe dan ook, Van den Dries constateerde dat veel AF-patiënten niet meer bij de cardioloog of op de AF-polikliniek komen. In het licht van de opkomende epidemie van AF, is dan de vraag of integrale zorg in de huisartsenpraktijk non-inferieur aan reguliere zorg door de cardioloog. Dit is onderzocht in de ALL-IN studie.

De ALL-IN studie was een cluster-gerandomiseerde, pragmatische, non-inferioriteit trial. Voor de studie werden 26 huisartspraktijken gerandomiseerd, waarbij 15 praktijken de integrale zorginterventiegroep vormden en 11 praktijken de reguliere zorggroep. De integrale zorginterventie bestond uit 3 aspecten. Ten eerste: kwartaalcontroles, waarbij de patiënt drie keer door de praktijkondersteuner en één keer per jaar door de huisarts werd gezien. De kwartaalcontroles waren vergelijkbaar met CVRM controles, met leefstijladvies en patiënteducatie, met specifieke aandacht voor tekenen van hartfalen en indicaties voor bloedonderzoek of ECG. Ten tweede werd de antistollingszorg in de huisartsenpraktijk uitgevoerd. INR-controles vonden plaats in de huisartsenpraktijk bij patiënten op vitamine K-antagonisten (VKA). Bij patiënten op een DOAC werden nierfunctiecontroles uitgevoerd tijdens de kwartaalcontroles en werd het belang van therapietrouw benadrukt. Het derde onderdeel betrof een nauwe samenwerking en overleg tussen de huisarts of praktijkondersteuner en de cardioloog en trombosedienst. Patiënten met cardiale comorbiditeit bleven ook onder controle van een cardioloog. De trombosediensten bleven nauw betrokken en stelden de doseerkalender op. De controlegroep die reguliere zorg ontving, zag uiteraard ook nog andere zorgverleners, waaronder cardiologen, de trombosedienst voor INR-controles bij patiënten op VKA en de huisarts bij klachten. In deze groep was het daarom lastiger te bepalen wie de hoofdbehandelaar was. De follow-up was twee jaar en de primaire uitkomst was mortaliteit. Secundaire uitkomsten waren CV mortaliteit, ziekenhuisopnames, ischemische beroertes, cardiale events en ernstige bloedingen.

De baseline karakteristieken laten zien dat de mediane leeftijd 77 jaar was. Opvallend was dat maar maar een klein deel van de patiënten een DOAC gebruikte (15,9% in de interventiegroep vs. 74,0% die VKA gebruikten, in de controlegroep was dit respectievelijk 11,2% en 80,1%). De ALL-IN resultaten laten zien dat de integrale zorg groep een 45% reductie in algemene mortaliteit had in vergelijking met de reguliere zorggroep (RR: 0,55, 95%CI: 0,37-0,82). De reductie in niet-CV mortaliteit was nog meer uitgesproken, namelijk 53% in de integrale zorggroep vergeleken met de reguliere zorggroep (RR: 0,47, 95%CI: 0,27 – 0,82). Andere secundaire eindpunten verschilden niet significant tussen de groepen. Een andere opvallende uitkomst was de incidentie van 30 ziekenhuisopnames per 100 patiëntjaren follow-up, wat aangeeft dat deze oudere patiënten met AF meer klachten hebben dan AF alleen.

Door de complexe interventie is het moeilijk te ontdekken welke factoren verantwoordelijk zijn voor de uitkomsten, maar Van den Dries ziet de brede aanpak als belangrijk pluspunt van de studie. Bij contactmomenten kwam bijvoorbeeld namelijk ook niet-CV comorbiditeit ter sprake en de korte lijnen tussen zorgverleners maakten snel reageren mogelijk. De frequente follow-up kan ook hebben bijgedragen aan het vroegtijdig signaleren van uitkomsten. Andere pluspunten van de studie waren volgens Van den Dries de generaliseerbare resultaten en de hoge compliantie. Huisartspraktijken maakten de 2 jaar vol, wat suggereert dat zij de interventie waardeerden.

Als limitaties noemde ze de mogelijke selectiebias veroorzaakt doordat in de interventiepraktijken pas na randomisatie gevraagd werd welke patiënten aan de studie wilden deelnemen. Informed consent voor randomisatie was echter ongewenst omdat dan ook de controlegroep geïnformeerd moest worden, wat had kunnen leiden tot contaminatie. Correctie voor baselineverschillen gaf slechts een minimaal effect op de hazard ratio’s, dus lijkt de impact van eventuele selectiebias mee te vallen. Van den Dries concludeerde dat integrale AF zorg veilig in de eerste lijn georganiseerd kan worden.

Referenties

Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.