Voortdurende omgekeerde LV-remodellering bij de-novo-HFrEF door GDMT-optimalisatie na 90 dagen

Introductie en methoden

Achtergrond

Veel patiënten met HFrEF krijgen in de eerste maanden na de diagnose niet de beoogde doses van door richtlijnen gestuurde medische therapieën (guideline-directed medical therapies, GDMT’s) [1-4]. Dit betekent dat omgekeerde LV-remodellering waarschijnlijk niet is voltooid binnen de eerste 90 dagen. De PROLONG-studie (Prolongation of Reverse remOdelling period to avoid untimely ICD impLantation in newly diagnOsed heart failure usiNG the wearable cardioverter/defibrillator) naar de optimalisatie van HF-therapie onder patiënten met een nieuw gediagnosticeerde lage LVEF liet inderdaad zien dat bij 33% van de patiënten met een niet-verbeterde LVEF na 90 dagen de LVEF toch verbeterde naar >35% wanneer de GDMT-optimalisatie werd voortgezet [5]. Aangezien primaire preventieve icd-therapie in het algemeen alleen wordt aanbevolen als de LVEF ≤35% is ondanks vastgestelde optimale GDMT gedurende minimaal 90 dagen, is kennis van voortdurende verbetering van de LVEF van belang [6,7].

Doel van de studie

De auteurs evalueerden voortdurende omgekeerde LV-remodellering na 90 dagen bij patiënten met de-novo-HFrEF die een cardioverter-defibrillator droegen en GDMT-titratie ondergingen.

Methoden

In de multicentrische, prospectieve, observationele HF-OPT-studie (Heart Failure Optimization) werden 1300 patiënten die waren opgenomen in het ziekenhuis voor de-novo-HFrEF (LVEF ≤35%) geïncludeerd op 68 locaties in de VS, Duitsland, Frankrijk en Oostenrijk in de periode maart 2017-mei 2022. De studie bestond uit 2 fasen: (1) registratiefase, waarin een draagbare cardioverter-defibrillator werd voorgeschreven en GDMT werd gestart (90 dagen; n=1266); (2) studiefase, waarin GDMT verder werd geoptimaliseerd (tot 1 jaar; n=598). Tijdens de studiefase werd behandeling met medicatie of een apparaat overgelaten aan het oordeel van de arts.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten waren: (1) het percentage patiënten met een verbetering van de LVEF naar >35% tussen 90 en 180 dagen na aanvang van GDMT en (2) het percentage van de streefdosis dat werd bereikt na 90 en 180 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren onder meer de mortaliteit en specifieke resultaten voor de draagbare cardioverter-defibrillator, zoals draagtijd, therapietrouw, brady- en tachyaritmieën en behandelingen, tijdens de registratie- en studiefase.

Belangrijkste resultaten

LVEF-verbetering naar >35%

• In de studiefasepopulatie met gegevens na 0, 90 en 180 dagen (n=487) steeg de mediane LVEF van 23% (IQR: 18-28%) bij aanvang van de studie naar 34% (IQR: 28-43%) na 90 dagen en naar 40% (IQR: 33-48%) na 180 dagen (P<0,001).
• Na 90 dagen hadden 222 patiënten uit de studiefase (46%; 95%BI: 41-50%) een LVEF >35%.
• Van de resterende 265 studiefasepatiënten met een persisterende lage LVEF na 90 dagen hadden 122 (46%; 95%BI: 40-52%) een LVEF >35% op dag 180, waardoor het totale aandeel patiënten met een LVEF >35% steeg naar 68% (95%BI: 63-72%).
• Multivariabelenanalyse toonde dat een hogere systolische bloeddruk bij studieaanvang, een hogere index-LVEF en AF in het voorafgaande jaar geassocieerd waren met een LVEF >35% na 180 dagen (alle P≤0,01), terwijl een voorgeschiedenis van plotselinge hartstilstand geassocieerd was met het niet bereiken van LVEF >35% op dag 180 (P=0,002).
• Van de 392 patiënten die gedurende 360 dagen werden gevolgd, werd bij 77% (95%BI: 72-81%) een LVEF >35% waargenomen.

Streefdosis bereikt

• Vanaf de studieaanvang tot 180 dagen werd een toename gezien van de doses voor bètablokkers, RAAS-remmers en MRA’s (alle P<0,001).
• Patiënten die na 90 dagen de ACE-remmer/ARB/ARNI-streefdosis kregen voorgeschreven, hadden een grotere kans om na 180 dagen een LVEF >35% te hebben dan patiënten die na 90 dagen niet de streefdosis kregen (53% vs. 42%; P=0,02). Hetzelfde gold voor patiënten die na 90 dagen de MRA-streefdosis bereikten in vergelijking met degenen die deze streefdosis niet kregen (52% vs. 41%; P=0,02), maar niet voor patiënten die wel of niet de bètablokkerstreefdosis bereikten (52% vs. 44%; P=0,14).
• Voor alle 3 de medicijnklassen was het behalen van de streefdosis na 180 dagen geassocieerd met een LVEF >35% op datzelfde meetmoment (alle P<0,05).
• Van de 45 patiënten die werden behandeld met de streefdoses van alle medicijnklassen na 180 dagen hadden 40 (89%) een LVEF >35%, vergeleken met 96 van de 160 patiënten (60%) die de streefdosis van geen van de 3 medicijnklassen hadden bereikt.

Specifieke resultaten voor draagbare cardioverter-defibrillator

• Tijdens de registratiefase (eerste 90 dagen) traden bij 24 van de 1300 patiënten met een draagbare cardioverter-defibrillator (1,8%) in totaal 34 aanhoudende ventriculaire tachycardieën/fibrillaties op (15,5 events per 100 patiëntjaren).
• Tussen 90 en 180 dagen trad 1 niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie op bij patiënten met de draagbare cardioverter-defibrillator maar geen aanhoudende ventriculaire tachyaritmie.

Mortaliteit

• In de studiepopulatie (n=598) was de cumulatieve overleving 99,2%, 98,5% en 97,7% na respectievelijk 180, 270 en 360 dagen.
• Gedurende de gehele onderzoeksperiode vonden 28 sterfgevallen plaats, waarvan 14 (50%) werden aangemerkt als cardiovasculaire sterfte. In de registratiefase overleden 11 patiënten (1,8%), terwijl 17 (2,8%) na dag 90 overleden.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J.