Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI

Steg PG, Van ‘t Hof A, Hamm CW, et al.
NEJM October 30, 2013 [Epub] DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
 

Achtergrond

Primaire percutane coronaire interventie (PCI), de standaard van zorg voor de behandeling van patiënten met myocardinfarct met ST-segment elevatie (STEMI), [1,2] vereist bijkomende antitrombotische behandeling met anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers.
Een rol voor bivalirudine bij primaire PCI werd jaren geleden vastgesteld in de Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) studie [3].
Een aantal wijzigingen is opgetreden in de klinische praktijk sinds de HORIZONS-AMI-studie werd uitgevoerd: het gebruik van radiale-arterie PCI-toegang, wat het risico op bloedingen en vasculaire complicaties kan verminderen, [4] is toegenomen, en het gebruik van ticagrelor of prasugrel is steeds meer ingeburgerd. [5,6] Daarnaast is het gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa remmers afgenomen en is geen routine meer. Anticoagulatie wordt vaak vroeg gestart omdat de patiënt zich presenteert in een ziekenhuis waar PCI niet wordt uitgevoerd en dus getransporteerd moet worden naar een ander ziekenhuis of - zoals vaak het geval is in Europa - omdat de behandeling wordt gestart in de ambulance.
De European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography (EUROMAX) studie werd ontworpen om te bepalen of deze voordelen van bivalirudine in de hedendaagse setting zou blijven bestaan​​.
In de ambulance op weg naar het ziekenhuis voor een primaire PCI, werden 2218 patiënten met STEMI gerandomiseerd naar hetzij bivalirudine of een controlebehandeling met hetzij  ongefractioneerde of laagmoleculair gewicht heparine (LMWH) met optionele aanvullende IIb/IIIa remmers.

 

Belangrijkste resultaten

• Na 30 dagen waren het optreden van sterfte of ernstige bloedingen niet geassocieerd met CABG significant lager in de bivalirudinegroep vergeleken met de controlegroep (5,1% versus 8,5%, RR 0,60, CI 0,43-0,82, P=0,001)
• Een vergelijkbare daling werd waargenomen in het secundaire samengestelde eindpunt van sterfte, nieuw infarct, of een niet-CABG ernstige bloeding (6,6% versus 9,2%, RR 0,72, CI 0,54-0,96, P= 0.02)
• Er waren geen significante verschillen in mortaliteit (2,9% tegenover 3,1%) of reïnfarct (1.7% versus 0.9%), maar bivalirudine therapie resulteerde in een significante afname in ernstige bloedingen (2.6% versus 6.0%; RR 0,43, CI 0,28-0,66, p<0,001)
• Het belangrijkste nadeel van bivalirudine was een significante toename in het optreden van acute stent trombose (1.1% versus 0.2%, RR 6,11, CI 1,37-27.24, P=0.007)
• Het gehele verschil tussen de groepen in stent trombose trad op in de eerste 24 uur van de behandeling.

 

Conclusie

Wanneer gestart tijdens transport naar het ziekenhuis tijdens een hartaanval, verbetert bivalirudine klinische resultaten en vermindert ernstige bloedingen, echter ten koste van een kleine maar significant risico op stent trombose.
 

Redactioneel commentaar (7)

EUROMAX is een tijdige en belangrijke tweede gerandomiseerde studie ter evaluatie van bivalirudine bij primaire PCI.
De duidelijkste bevindingen in de twee studies die bivalirudine beoordelen bij primaire PCI zijn dat bivalirudine het risico op acute stent trombose verhoogt, terwijl bloedingscomplicaties worden verminderd. Of er een echte mortaliteitsvermindering met bivalirudine is bij patiënten met STEMI is veel minder zeker, omdat de EUROMAX studie niet eens een trend in de richting van een vermindering van deze uitkomst liet zien.
Daarom is het essentieel dat artsen het relatieve belang van deze gebeurtenissen wegen voordat zij een antitrombotische strategie voor hun patiënten selecteren.

Download CVGK-steg 2013 (3).pptx


                                                                                                                          

Referenties

1. Steg PG, James SK, Atar D, et al). ESC  guidelines for the management of acute  myocardial infarction in patients presenting  with ST-segment elevation. Eur Heart  J 2012;33:2569-619. 
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD,  et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the  management of ST-elevation myocardial  infarction: executive summary: a report of  the American College of Cardiology  Foundation/American Heart Association  Task Force on Practice Guidelines. Circulation  2013;127:529-55. 
3. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi  G, et al. Bivalirudin during primary  PCI in acute myocardial infarction.  N Engl J Med 2008;358:2218-30.
4. Mehta SR, Jolly SS, Cairns J, et al. Effects  of radial versus femoral artery access  in patients with acute coronary syndromes  with or without ST-segment elevation.  J Am Coll Cardiol 2012;60:2490-9. 
5. Steg PG, James S, Harrington RA, et  al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients  with ST-elevation acute coronary  syndromes intended for reperfusion with  primary percutaneous coronary intervention:  a Platelet Inhibition and Patient Outcomes  (PLATO) trial subgroup analysis.  Circulation 2010;122:2131-41. 
6. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald  E, et al. Prasugrel compared with clopidogrel  in patients undergoing percutaneous  coronary intervention for ST-elevation  myocardial infarction (TRITON-TIMI 38):  double-blind, randomised controlled trial.  Lancet 2009;373:723-31. 
7. Mehta SR. Balancing Thrombotic Events and Bleeding in Primary PCI. NEJM October 30, 2013 [Epub]
 

Vind deze publicatie online