Er is veel discussie op het AHA congres in Dallas over de recent gepubliceerde richtlijnen voor cardiovasculaire preventie van de American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA).
 
De ophef is met name ontstaan als gevolg van een kritisch stuk in de New York Times (NYT), waarin wordt gesteld dat de nieuwe risicocalculator zoals beschreven in de nieuwe cholesterolrichtlijn onjuist is en het CV risico overschat. Op basis van deze risico-inschattingsformule zouden miljoenen mensen onterecht als kandidaten voor statinebehandeling worden bestempeld. Het artikel is gebaseerd op een commentaar dat gepland staat voor publicatie in The Lancet op dinsdag 19 november.
Het NYT artikel beschrijft hoe Dr. Paul M. Ridker en Dr. Nancy Cook van Harvard Medical School een jaar geleden de problemen al hadden aangekaart, toen zij een manuscript van de richtlijn ter revisie kregen. Na het beschikbaar komen van de definitieve richtlijn vorige week dinsdag, moesten zij concluderen dat de problemen nog bestonden. Er is gezegd dat de richtlijncommissie de kritiek van dr. Ridker en dr. Cook nooit heeft ontvangen.
 
Zaterdagavond hielden AHA en ACC leden een gesloten meeting met Dr. Ridker. Maandag werd een persconferentie gehouden. Sindsdien is deze kwestie onderwerp van gesprek op de AHA congresvloer.
 
In het NYT artikel zegt dr. Michael Blaha, directeur klinisch onderzoek van het Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease aan de Johns Hopkins University, dat een probleem mogelijk ligt in dat de calculator referentiewaarden gebruikt van meer dan 10 jaar geleden. Toen rookten meer mensen en maakten zij op jongere leeftijd beroertes en hartaanvallen door. Belangrijke verschuivingen hebben zich sindsdien op dat vlak voorgedaan.
 
De NYT vertelt ook dat dr. Ridker en dr. Cook deze week de calculator hebben geëvalueerd door gebruik te maken van data van drie grote studies (Women’s Health Study, Women’s Health Initiative, en Physician’s Health Study) met langer dan 10 jaar follow-up. Op basis hiervan concluderen zij dat de calculator het CV risico overschat met wel 75 tot 150%, afhankelijk van de populatie.
Dr. Smith, voormalig voorzitter van de AHA en lid van de richtlijncommissie, zei zondag dat de door dr. Ridker en dr. Cook geuite zorgen absoluut aandacht verdienen. Hij zegt verder in het NYT artikel  “dat veel mensen goed hebben nagedacht over hoe we mensen kunnen identificeren die baat kunnen hebben bij een behandeling. Wat we nu hebben geproduceerd is het resultaat van de beste inspanningen van mensen die hier vijf jaar aan hebben gewerkt.”
In de discussie over de richtlijnen werd opgemerkt dat de drie populaties die dr. Ridker en dr. Cook onderzochten ongewoon gezond waren, waardoor de frequenties van hartaanvallen en beroertes mogelijk lager waren dan verwacht.
 
In een reactie op haar website verdedigt de AHA, samen met de ACC, met kracht het risico-inschattingsmodel en de cholesterolrichtlijn. Zij onderstrepen dat de calculator en de richtlijn zijn ontwikkeld op basis van het beste beschikbare bewijs. Ze vormen een onderdeel van de middelen die een zorgaanbieder moet aanwenden om te bepalen of een patiënt baat zal hebben bij statinebehandeling. Richtlijnen kunnen nooit een gedegen klinische beoordeling vervangen.
De risicocalculator biedt een schatting van het 10-jaarsrisico op een hartaanval of beroerte van een individuele patiënt, maar een hoge score betekent niet automatisch dat een patiënt statines moet slikken, aldus John Gordon Harold, M.D., voorzitter van de ACC, in de verklaring op de AHA website. Harold voegt daaraan toe dat deze risico-inschatting een duidelijke verbetering is ten opzichte van eerdere modellen, aangezien het risico op zowel hartaanval als beroerte wordt ingeschat. Eerdere richtlijnen richtten zich alleen op het risico op een hartaanval. Bovendien zijn dit de eerste richtlijnen die schattingen maken van het risico voor Afrikaanse Amerikanen.
 
“We erkennen een mogelijkheid tot overschatting van het risico, met name in hoogrisico categorieën,” zegt dr. David Goff, decaan van de University of Colorado School of Public Health en de co-voorzitter van de risico-inschatting werkgroep van de richtlijn.
De betrokkenen ontkennen de noodzaak om implementatie van de richtlijnen uit te stellen. Een van de auteurs, dr. Donald Lloyd-Jones heeft echter gezegd dat de risicoscores in de loop van de tijd zullen worden aangepast opdat zij steeds beter worden.
AHA voorzitter dr. Mariell Jessup verklaarde: “We hebben ons uiterste best gedaan. Wij hebben vertrouwen in de mensen die de richtlijnen hebben ontwikkeld.”
 
CVGK zal de discussie blijven volgen en u op de hoogte houden van de ontwikkelingen in het debat. 

Door: Judith Brouwer, PhD (redactie cvgk.nl)
 
Bronnen:

New York Times, 17 november 2013 ‘Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed‘

AHA newsroom, 18 november 2013 ‘Cholesterol guidelines are based on strong, evidence-based science‘

CardioBrief, 18 november 2013 ‘Controversy Erupts Over Accuracy Of Cardiovascular Risk Calculator For Guidelines‘


Webcast • AHA, Dallas

Cholesterol in VS breaking news

AHA Journaal In de VS is ophef ontstaan over een nieuwe richtlijn die adviseert eerder cholesterolverlagende middelen voor te schrijven. Dr. Clyde Yancy, ex-president van de American Heart Foundation, vat samen wat er gebeurd is en waarom.

Nieuws • 19-11-2013 • Lancet - Nov 2013

Vraagtekens in VS bij juistheid risicocalculator in nieuwe cholesterolrichtlijn

AHA Journaal In reactie op de nieuwe AHA/ACC richtlijnen schreven Ridker en Cook een commentaar waarin zij stellen dat de risicocalculator onjuist is en het CV-risico overschat.
 

Nieuws • 13-11-2013

Vier nieuwe ACC/AHA richtlijnen voor cardiovasculaire preventie

De richtlijnen van de American College of Cardiology en de American Heart Association (AHA) introduceren een nieuwe formule voor risico-inschatting en geven geüpdate advies over management van cholesterol, leefstijl en gewicht.