Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Nieuwe ESC hartfalen richtlijn bevat nieuwe mid-range LVEF categorie

21 mei 2016 - nieuws

De European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure zijn vandaag gepubliceerd in het European Heart Journal en het European Journal of Heart Failure, en gepresenteerd op Heart Failure 2016 en het  3rd World Congress on Acute Heart Failure.
 
In de richtlijnen wordt hartfalen (HF) gedefinieerd als ‘een klinisch syndroom gekarakteriseerd door typische symptomen (bijv kortademigheid, gezwollen enkels en vermoeidheid) dat gepaard kan gaan met tekenen (zoals verhoogde jugulaire veneuze druk, pulmonale crackles en perifeer oedeem) veroorzaakt door een structurele en/of functionele cardiale abnormaliteit, resulterend in een verminderde cardiale output en/of verhoogde intracardiale druk in rust of tijdens stress.’ Deze definitie beperkt zich dus tot symptomatisch HF.
 
Tijdens de algemene presentatie van de richtlijnen op het ESC Hartfalen congres, vroeg Prof.dr. Adriaan Voors (Groningen, Task Force co-voorzitter) de toehoorders om hun hand in de lucht te steken bij de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) afkapwaarde die zij geschikt achten voor HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF). De meesten antwoordden <40 or <45%. De uiteenlopende meningen illustreerden het probleem waar de Guideline Taskforce tegen aan liep. Dientengevolge is een nieuwe klinische categorie gedefinieerd, namelijk voor mid-range EF (HFmrEF) met LVEF tussen 40 en 49%. Aparte overweging van deze patiënten is belangrijk als gevolg van verschillende onderliggende etiologie, demografie en co-morbiditeiten. Patiënten lijken een ander fenotype te hebben ten opzichte van echte HFpEF en hebben mogelijk een andere respons op therapie.
Een aanzienlijk deel van de HF populatie valt mogelijk in deze categorie, mogelijk 10-20%. Professor Piotr Ponikowski (Wroclaw, Polen), Voorzitter van de guidelines Task Force, zei: “Er zijn geen evidence-based behandelingen voor patiënten met LVEF 40% of hoger. Veel patiënten vallen in de mid-range categorie en dit zou onderzoek naar nieuwe behandelingen moeten stimuleren.”
 
Een nieuw algoritme is geïntroduceerd voor diagnose van hartfalen in de niet-acute setting, dat is gebaseerd op evaluatie van de waarschijnlijkheid van hartfalen. “Dit algoritme zal in de klinische praktijk handiger zijn voor huisartsen en andere niet-cardiologen die patiënten tegenkomen die mogelijk hartfalen hebben,” zegt professor Ponikowski. “Het definieert duidelijk wanneer hartfalen uitgesloten kan worden en wanneer verdere tests nodig zijn.” Het algoritme bevat afkapwaarden voor natriuretische peptiden om hartfalen uit te sluiten (NT-proBNP> 125 pg/mL, BNP>35 pg/mL).
 
De 2016 richtlijnen includeren sacubitril/valsartan (LCZ696) voor de eerste keer. Dit middel is het eerste in de klasse van angiotensine receptor neprilysine remmers (ARNIs) en bleek in de PARADIGM-HF trial superieur aan de angiotensine-converting enzyme inhibitor (ACEi) enalapril om het risico op sterfte en ziekenhuisopname te verminderen in patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie die aan stricte inclusie- en exclusiecriteria voldoen.
 
Professor Piotr Ponikowski zei: “De vraag hoe LCZ696 te includeren in het behandelalgoritme heeft veel discussie opgeleverd. We bevelen aan dat het middel ACEIs vervangt in patiënten die aan de PARADIGM-HF criteria voldoen. De Task Force is overeengekomen dat meer data nodig is voordat het kan worden aanbevolen in een bredere groep patiënten.”
 
Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is nu gecontraïndiceerd in patiënten met een QRS duur korter dan 130 msec nadat de EchoCRT studie vond dat dit mogelijk sterfte verhoogt in deze groep. Dit is een verandering ten opzichte van de 120 msec afkapwaarde in de 2012 richtlijnen. De indicaties voor CRT variëren als gevolg van de aan- of afwezigheid van left bundle branch block en QRS duur.
Ten aanzien van acuut hartfalen wordt vroege start van geschikte behandeling, gelijktijdig met identificatie van acute etiologie benadrukt. Het concept van ‘tijd tot therapie’, geadopteerd van acuut coronair syndroom, is voor het eerst geïncludeerd in de richtlijnen. Het algoritme dicteert urgente diagnose en behandeling op basis van klinische presentatie. “Acuut hartfalen is een levensbedreigende conditie en vroege geschikte behandeling kan orgaanschade voorkomen,” zei Professor Voors.
 
Adaptieve servo-ventilatie (ASV) wordt niet aanbevolen in patiënten met HFrEF en centraal slaapapneu nadat sterfte steeg in de SERVE-HF studie. Professor Ponikowski zei: “We namen voor lief dat deze patiënten baat hebben bij ASV. De studie was een grote verrassing en ASV is nu gecontraïndiceerd in deze situatie.”
 
Nieuwe aanbevelingen om start van HF te voorkomen of te vertragen en het leven te verlengen omvatten: behandeling van hypertensie, statines voor patiënten met of met een hoog risico op coronaire hartziekte, en empagliflozine (een sodium-glucose cotransporter 2, of SGLT2-remmer) voor patiënten met type 2 diabetes.
 
Professor Voors zei: “We hebben betere manieren om comorbiditeiten die het risico op hartfalen vergroten te behandelen. Diverse middelen voor diabetes waren geassocieerd met een hoger risico op verslechtering van hartfalen, maar nu hebben we een SGLT2 remmer die het risico op hospitalisatie voor hartfalen in hoogrisicopatiënten vermindert, hoewel studies met SGLT2-remmers in patiënten met bestaande hartfalen nog ontbreken.”
 
De richtlijnen bevatten gestructureerde aanbevelingen met klasse van aanbeveling en niveau van evidence, die worden gegeven aan alle belangrijkste elementen vanaf diagnose, monitoroing, en behandelingen, tot aan follow-up na ontslag.
Professor Ponikowski: “Hartfalen is een te voorkomen en te behandelen ziekte aan het worden. Implementatie van de richtlijnen zoals vandaag gepubliceerd geeft patiënten de beste kans op een positieve uitkomst.”
 
Aan het eind van de sessie formuleerde Professor Ponikowski 10 geboden als samenvatting van de nieuwe HF richtlijnen, die u elders op deze website kunt vinden.
 

Bronnen

Presentatie tijdens ESC HF 2016 en persbericht
Vind de richtlijnen online op Eur Heart J

  Nieuws • 21-5-2016

Tien geboden voor optimaal management van hartfalen

ESC HF 2016 Bij de presentatie van de nieuwe ESC Heart Failure Guidelines vatte Professor Ponikowski (Wroclaw, Polen), voorzitter van de guidelines Task Force, de nieuwe richtlijnen HF samen in tien geboden.

  3 minuten educatie • 21-5-2016, ESC HF 2016, Florence, Italië, Adriaan Voors (Groningen)

Nieuwe ESC 2016 Hartfalen richtlijn

ESC HF 2016 Adriaan Voors, ESC Heart Failure Guideline Task Force Co-voorzitter vat de belangrijkste veranderingen in de 2016 richtlijn samen, gepresenteerd in Florence op het ESC Heart Failure Congres, ten opzichte van de 2012 richtlijnen.