Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Verlagen NOAC dosering niet nodig voor AF patiënten met slechts 1 dosisreductiecriterium

Alexander JH, et al. JAMA Cardiol. 2016

Apixaban 5mg Twice Daily and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Age, Low Body Weight, or High Creatinine
A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial

 
Alexander JH, Andersson U, Lopes RD, et al, for the ARISTOTLE Investigators
JAMA Cardiol 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Voor patiënten met atriumfibrilleren (AF) die een verhoogde voorspelde blootstelling aan een antistollingsmiddel en een gerelateerd verhoogd risico op bloedingen hebben, wordt aanbevolen om de dosering van orale antistollingsmiddelen te reduceren. Dosisreductie van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) komt echter vaker voor dan verwacht [1,2].
 
In de ARISTOTLE studie (Apixaban for Reduction of Stroke and Other Thromboembolic Complications in Atrial Fibrillation studie) met AF patiënten was het effect van 5 mg apixaban 2x daags, vergeleken met deze van warfarine. Er werd ook gebruik gemaakt van een gereduceerde dosering apixaban (2.5 mg 2x daags) voor patiënten met 2 of meer van de volgende dosisreductiecriteria: leeftijd ≥80 jaar, gewicht ≤ 60 kg of creatinine waardes van ≥ 1.5 mg/dL [3,4].  
 
In deze secundaire analyse van de ARISTOTLE studie werd het effect van 5 mg apixaban 2x daags op stroke of systemisch embolie en bloedingen vergeleken met deze van warfarine en werd bekeken of dit verschillend was tussen patiënten met 1 of geen dosisreductiecriterium. Daarnaast werd de frequentie van dosisreductie bekeken en werd de veiligheid van 5 mg 2x daags apixaban vergeleken met deze van warfarine voor een range van individuele waardes binnen ieder dosisreductiecriterium.
 

Belangrijkste resultaten

  • In de ARISTOTLE studie werden 95.4% van de patiënten gerandomiseerd voor apixaban 5 mg 2x daags of warfarine. Van deze patiënten had 76.9% geen dosisreductiecriterium en 22.8% had 1 dosisreductiecriterium. Van deze laatste patiënten was 41.3% ≥ 80 jaar, had 36% een gewicht ≤ 60 kg en had 22.8% creatinine waardes die ≥ 1.5 mg/dL waren.
  • Vergeleken met patiënten zonder dosisreductiecriterium, hadden patiënten met 1 criterium vaker stroke of systemische embolie (HR: 1.47, 95% CI: 1.20-1.81), ischemische stroke (HR: 1.54, 95% CI: 1.21-1.96), ernstige bloedingen (HR: 1.89, 95% CI: 1.62-2.20), intracraniële bloedingen (HR: 1.72, 95% CI: 1.23-2.39), dood door alle oorzaken (HR: 2.01, 95% CI: 1.78-2.28) of CV mortaliteit (HR: 1.88, 95% CI: 1.58-2.23).
  • Wanneer het effect van warfarine op ernstige bloedingen werd vergeleken met het effect van apixaban 5 mg 2x daags, werd echter een vergelijkbaar voordeel gezien van apixaban tov. warfarine voor patiënten met geen of 1 dosisreductiecriterium (P interactie = 0.71). Eenzelfde resultaat werd gezien voor ieder reductiecriterium apart.
  • Verder was er ook geen bewijs voor statistische verschillen tussen het effect van apixaban versus warfarine op stroke of systemische embolie (P interactie = 0.36), ischemische stroke (P interactie = 0.14), intracraniële bloedingen (P interactie = 0.26), dood door alle oorzaken (P interactie = 0.054) of CV mortaliteit (P interactie = 0.26).
  • Over de gehele leeftijd-, gewicht-, en creatinine range gezien was apixaban consistent geassocieerd met een numeriek lager risico op ernstige bloedingen dan warfarine.
 

Conclusie

Patiënten met atriumfibrilleren en hogere leeftijd of lager gewicht of nierinsufficiëntie hebben een hoger risico op stroke of systemische embolie en ernstige bloedingen. Hoewel patiënten met minimaal 2 van deze dosisreductiecriteria een verlaging van dosering kregen, ontvingen patiënten met 1 van deze criteria de standaarddosering van 5 mg 2x daags apixaban. Deze analyse toonde aan dat patiënten met maar 1 dosisreductiecriterium een vergelijkbaar voordeel van apixaban ten opzichte van warfarine hebben op stroke of systemische embolie en bloedingen met patiënten zonder dosisreductiecriterium. Daarom wordt voor deze patiënten de 5 mg 2x daags apixaban dosering geprefereerd boven 2.5 mg 2x daags apixaban dosering.

Vind deze publicatie online op JAMA Cardiol
 

Referenties

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151.
2. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104.
3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992.
4. Frost CE, Song Y, Shenker A, et al. Effects of age and sex on the single-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of apixaban. Clin Pharmacokinet. 2015;54(6):651-662.