Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Nieuwe ESC/EAS richtlijnen voor dyslipidemiëen

26 okt. 2016 - nieuws

De 14 oktober editie van de ‘European Heart Journal’ is grotendeels gewijd aan de nieuwe ESC/EAS 2016 richtlijnen voor de behandeling van dyslipidemie. Leden van de ‘ESC Task Force’ hebben de huidig beschikbare data uitvoerig bekeken en aanbevelingen gedaan voor cardiovasculaire preventie in de klinische praktijk, met een focus op plasma lipidenniveaus.
 
Het document bediscussieert allereerst het concept en de verschillende benaderingen van risicobepaling. Voor risicobepaling kunnen verscheidene lipiden en apolipoproteïnen worden geanalyseerd en er wordt een samenvatting gegeven over deze eiwitniveaus in relatie tot het risico per individu.
 
Met betrekking tot behandeldoelstellingen wordt er in de ESC/EAS 2016 richtlijnen geschreven dat de AHA/ACC richtlijnen zich hebben beperkt tot solide bewijs van gerandomiseerde trials (RCT’s). De AHA/ACC aanbeveling om hoge-dosering statines te gebruiken in alle hoog-risico personen ongeacht baseline LDL-c niveaus, is echter niet bestudeerd in RCT’s. De ‘Europese task force’ wilde zich niet beperken tot RCT’s, maar benadrukt dat conclusies uit vele verschillende type studies ook kunnen bijdragen aan het begrijpen van de oorzaken van cardiovasculaire ziekte en potentiële preventie.
Zij blijven daarom bij het behalen van een targetdoel bij lipidenbehandeling. Behandeldoelen worden daarbij bepaald en aangepast op het totale cardiovasculaire risiconiveau. Er is bewijs dat het verlagen van LDL-c tot beneden de vorige ESC/EAS targetwaardes, geassocieerd zijn met minder cardiovasculaire events. ‘Daarom kan het zinvol zijn om LDL-c niveaus zo laag mogelijk te krijgen, op z’n minst in patiënten met een erg hoog CV risico.’
 
Ook worden aanpassingen van leefstijl die plasma lipidenprofielen kunnen beïnvloeden, uitgelegd. En natuurlijk is er een groot gedeelte gewijd aan de optimale behandeling van dyslipidemiën. Zo worden verschillende soorten lipiden-verlagende middelen beschreven: de werking, effectiviteit en veiligheidsresultaten zijn samengevat. Daarna wordt de behandeling van specifieke klinische gevallen en syndromen in meer detail uitgelegd.
 
Statines hebben een 1A aanbeveling wat de algemene acceptatie van de baat en effectiviteit van statines onderstreept, terwijl de combinatie van statines met ezetimibe een IIb aanbeveling heeft, wat indiceert dat de bruikbaarheid hiervan minder goed bestudeerd of bekritiseerd is.
Ondanks recente publicaties waarin wordt laten zien dat PCSK9 antilichamen bovenop statines grote LDL-c reducties geven in patiënten met statine intolerantie of in patiënten die lipiden-aferese ondergaan, en zonder verhoogd risico op het diabetes, worden PCSK9 antilichamen met voorzichtigheid aangeraden.
 
Bij gebrek aan bewijs uit trials worden op consensus-gebaseerde aanbevelingen gedaan over de testen die moeten worden uitgevoerd om lipiden en mogelijke toxiciteit in patiënten op lipiden-verlagende therapie te monitoren. Het meten van LDL-c is het minimale dat gedaan moet worden, maar behandelbeslissingen worden waarschijnlijk beter wanneer een volledige lipidenprofiel is gemaakt, inclusief HDL-c en triglyceriden. Niet-HDL-c en apoB zijn handig als tweede behandeltarget.
Bloedtesten om toxiciteit te bepalen zijn onder andere ALT en CK bij baseline. Tijdens behandeling kan CK vaker gecontroleerd worden in patiënten met hoog risico voor myopathie, maar routinecontrole van ALT is niet nodig, behalve wanneer klinische observaties hierop duiden. HbA1c kan regelmatig getest worden in patiënten op statine therapie die een hoog risico hebben voor het ontwikkelen van diabetes.
 
De richtlijnen stimuleren een levenslange benadering voor het verbeteren van leefstijlgewoontes en het reduceren van risicofactoren in zowel patiënten met vastgesteld risico of met risico op CVD, als in gezonde patiënten van alle leeftijden. Er worden suggesties gegeven over het bereiken en behouden van een gezonde leefstijl en therapietrouw en het document eindigt met een ‘te doen’ en ‘niet-te-doen’ lijst.
 
Alberico Catapano en Ian Graham, leden van de richtlijnen ‘task force’, hebben 10 geboden geformuleerd, gebaseerd op de nieuwe richtlijnen, welke hier gevonden kunnen worden.
 

Bronnen

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias
Catapano AL, Graham AL, De Backer G, et al., Eur Heart J 2016 37: 2999-3058

‘Ten Commandments’ from the 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Eur Heart J 2016 37: 2966
 
Lipoprotein(a): another emergent target for PCSK9 inhibitors?
Eur Heart J 2016 37: 2966-2967
 
Dyslipidaemias: new mechanistic insights and the 2016 ESC Guidelines
Thomas F. Lüscher Eur Heart J 2016 37: 2963-2965