NLA | Diabetische dyslipidemie: mechanisme en management

Aan de hand van een casus besprak dr. Castro Cabezas hoe dyslipidemie in de context van diabetes behandeld kan worden. Diabetische dyslipidemie wordt gekenmerkt door verhoogde triglyceriden (TG) en lage HDL-c niveaus, terwijl het small-dense LDL-gehalte (sdLDL) te hoog is. Ook wordt postprandiale hyperlipidemie gezien, van met name atherogene remnants. Een hoog apoB-gehalte bij een niet zo hoog LDL-c niveau wijst op een hoog aantal sdLDL partikels en daarmee een hoog aantal atherogene deeltjes, aangezien één apoB-deeltje per atherogene lipoproteïne aanwezig is. Er is een sterke negatieve correlatie beschreven tussen het plasma TG-niveau en LDL-deeltjesgrootte: hoe hoger het TG-niveau, des te kleiner de LDL-deeltjes, dus meer sdLDL.

Lipoproteïnen in de darm hebben een apoB48 deeltje, terwijl die in de lever apoB100 dragen. Deze deeltjes kunnen apart gemeten worden, waardoor de oorsprong van lipoproteïnen kan worden onderscheiden. Bij diabeten wordt overproductie van zowel apoB48 als VLDL gezien. Deze komen met name terecht in sdLDL. Diabetespatiënten hebben gedurende de hele dag een verhoogd TG-niveau, en er is continue aanmaak van sdLDL. Castro Cabezas toonde ook dat nuchtere plasma TG negatief gecorreleerd is met HDL-c. Voor deze relatie gelden twee uitzonderingen, namelijk bij alcoholisme en bij vrouwen die de pil slikken: dan worden bij hoge TG-waarden ook hoge HDL-c waarden gezien.

De 2016 ESC/EAS richtlijnen over management van dyslipidemieën bevelen LDL-c<1.8 mmol/L aan voor patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM) en bestaande cardiovasculaire ziekte (CVD) en minstens één andere cardiovasculaire (CV) risicofactor, en LDL-c <2.6 mmol/L voor diegenen zonder extra risicofactor of tekenen van doelorgaanschade. Maar niet alleen LDL-c is relevant. Toenemende kwartielen van TG zijn in verband gebracht met stijgend risico op myocardinfarct (MI). Ook van niet-nuchtere TG-niveaus is aangetoond dat ze positief geassocieerd zijn met MI en ischemische hartziekte, dus TG-metingen hoeven niet nuchter te worden uitgevoerd. Castro Cabezas heeft een studie uitgevoerd onder gezonde Nederlanders, om een indruk te krijgen van wat als acceptabel, niet-nuchter TG-niveau kan worden beschouwd. Op basis van de 75e percentielen, kan >2.3 mmol/L voor mannen en >1.5 mmol/L voor vrouwen als afwijkend worden aangehouden. De waarden bij vrouwen zijn lager, omdat oestrogenen TG’s positief beïnvloeden.

Serum apoB48, een maat voor lipoproteïnen afkomstig uit de darm, correleert positief met carotis intima media-dikte, en verhoogde niveaus worden gezien in T2DM en coronair vaatlijden (CAD) en des te meer bij de combinatie hiervan. Zowel nuchtere als postprandiale apoB48 niveaus blijken te correleren met postprandiale inflammatie, en wel in sterkere mate dan nuchtere of postprandiale TG-niveaus.

Er zijn verschillende behandelopties voor diabetische dyslipidemie. Ten eerste statines, waarvan meermaals is aangetoond dat ze het aantal ernstige vasculaire events verminderen, proportioneel aan de mate van LDL-c verlaging, in zowel diabeten als niet-diabeten. Als statines niet voldoende effect hebben of gepaard gaan met te veel bijwerkingen, geeft toevoeging van ezetimibe in patiënten met diabetes een verdere daling van events en de vermindering van MI en stroke met ezetimibe was zelfs sterker in diabetici dan in patiënten zonder diabetes. De effecten van PCSK9-remmers bij T2DM-patiënten is nog niet volledig gekarakteriseerd en ook moeten de effecten van fibraten nog verder onderzocht worden, hoewel is aangetoond dat deze wel CV voordeel opleverden in diabetici met dyslipidemie (hoog TG, laag HDL-c).

Concluderend zei Castro Cabezas dat na het verbeteren van de glucoseregulatie, het gepast is de vraag te stellen waarom een diabeet een statine zou worden onthouden. Vaak zijn die nuttig om tot een LDL-c <1.8 mmol/L te komen bij T2DM, vooral bij extra risicofactoren. En bij hoog TG en laag HDL-c kunnen fibraten overwogen worden, zeker als het apoB niveau normaal is.

Bekijk slides Bekijk 3' educatie