NVIVG 2017 | Pre-eclampsie: pas de deux voor obstetricus en vasculair geneeskundige

Prof. dr. K.W.M. Bloemenkamp – Hoogleraar Verloskunde, UMC Utrecht

Als professor Bloemenkamp over PE spreekt, refereert zij aan pre-eclampsie. Hiervoor worden uiteenlopende definities gehanteerd, zij gaat uit van bloeddruk >140/90 mmHg met proteïnurie. De nieren kunnen een rol spelen, en stolling ook. Volgens de nieuwe definitie van de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) is proteïnurie geen voorwaarde meer, ook in geval van alleen orgaandysfunctie of groeivertraging kan van pre-eclampsie gesproken worden13.

De prevalentie in Nederland wordt geschat op ongeveer 2%.14 Pre-eclampsie heeft gevolgen voor het kind op zowel de korte als de lange termijn, en zelfs de generatie erna kan gevolgen ervaren. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat groeivertraging optreedt en dat het kind meer kans heeft op hart- en vaatziekten en obesitas.

Immunologische factoren kunnen een rol spelen in de pathofysiologie van pre-eclampsie, maar ook erfelijke factoren zijn betrokken bij het ontwikkelen van placentale dysfunctie. 15 Hormonale effecten lijken bij te dragen aan angiogenese, met leukocyten- en endotheelcelactivatie als gevolg. Door schade aan het endotheel kunnen stukjes placenta losraken (shedding) en in de maternale circulatie terechtkomen. Diverse risico-indicatoren voor het ontwikkelen van pre-eclampsie zijn bekend, waaronder obesitas. Pre-eclampsie in de voorgeschiedenis of in de familiegeschiedenis geeft ook een hoger risico.

Moedersterfte komt in Nederland voor in 5.4 vrouwen per 100000 levend geborenen, hetgeen neerkomt op negen gevallen per jaar. 14% van deze gevallen is gerelateerd aan zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie. De sterftegevallen betreffen de top van de ijsberg van de problematiek rondom pre-eclampsie, daaronder zit veel maternale morbiditeit. Internationaal gezien doet Nederland het slechter dan andere landen en wordt er meer pre-eclampsie gezien.16 Dit wordt geweten aan ander management, zoals minder magnesiumsulfaat toedienen ter preventie. En hoge bloeddruk wordt minder behandeld. Vrouwen die sterven tijdens de bevalling gaan niet dood aan pre-eclampsie zelf, maar door een CVA. Om het beleid te verbeteren, wordt inmiddels alle ernstige maternale morbiditeit geregistreerd in NethOSS (Netherlands Obstetric Surveillance System, nethoss.nl). Als gevolg van agressiever behandelen is inmiddels een flinke daling van aantallen pre-eclampsie ingezet. Van de gevallen die nu nog optreden was een groot deel al opgenomen en bekend met hypertensie. Er wordt onderzocht of dat nog verbeterd kan worden.

//“CV risico op latere leeftijd blijkt sterk gecorreleerd aan de ernst van de metabole afwijkingen tijdens de zwangerschap.”//

Het is bekend dat oudere antihypertensiva tijdens de zwangerschap veilig zijn (methyldopa, labetalol, nifedipine). Enalapril mag niet in het eerste trimester gegeven worden. Deze middelen reguleren de bloeddruk, maar ze voorkomen pre-eclampsie niet, en beïnvloeden ook harde uitkomstmaten zoals groeivertraging en sterfte niet.17 De intensiteit van bloeddrukregulatie had vrijwel geen effect op perinatale en maternale uitkomst.18

In verband met het risico op CVA adviseert de Taskforce ACOG om boven DBP van 110 mmHg wel te behandelen. In acute situaties is het echter niet duidelijk hoe te handelen. Een effectieve behandeling van pre-eclampsie is bevallen; dit voorkomt maternale morbiditeit en mortaliteit, maar leidt wel tot vroeggeboorte. Aspirine kan worden overwogen ter preventie, met name bij hoog-risicopatiënten.19,20

Enkele zwangerschapscomplicaties, waaronder pre-eclampsie, geven een grotere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd21. Dit risico blijkt sterk gecorreleerd aan de ernst van de metabole afwijkingen tijdens de zwangerschap. Overigens is er veel overlap tussen risicofactoren voor zwangerschapscomplicaties en hart- en vaatziekten, dus de kip en het ei zijn moeilijk te onderscheiden. De zwangerschap kan gezien worden als stress-test; hoe een vrouw met name de eerste zwangerschap heeft doorstaan, geeft veel informatie voor de toekomst. De nieuwe NVOG richtlijn CVRM na reproductieve aandoening22 adviseert om in vrouwen die pre-eclampsie hebben doorgemaakt, op 50-jarige leeftijd een CV risicoprofiel op te stellen. Vooralsnog is het echter onduidelijk of het helpt om behandeling te starten.

Vrouwen met CV aandoeningen hebben vaak veel vragen als zij zwanger willen worden, maar krijgen niet altijd eenduidige antwoorden. Multidisciplinaire poliklinieken worden gelukkig steeds gebruikelijker, ook met betrokkenheid van internistische specialisten. Concluderend stelde Bloemenkamp dat de preventie en zorg voor vrouwen met pre-eclampsie steeds beter wordt, maar het optreden ervan is niet altijd te voorspellen en te voorkomen. CV risicomanagement follow-up is belangrijk, waarin samenwerking met de vasculair geneeskundige een grote rol speelt. Post-partum is doorverwijzing naar een andere specialist dan de gynaecoloog vaak geïndiceerd.

Referenties

Bekijk een video waarin prof.dr. Bloemenkamp kort haar presentatie samenvat