Trombose is een recidiverende ziekte; moeten patiënten die een CV event hebben gehad daarom levenslang antistolling krijgen? Een gevaar van levenslange antistolling is medicatie-gerelateerde opname. Van alle medicatie is dit probleem het grootst bij warfarine. Zoals Hemels ook al opmerkte, blijkt in de VS dat een bloeding de belangrijkste oorzaak is van bezoek aan de eerste hulp door ouderen. 26 In Nederland trad bij 16.5% van patiënten behandeld met VKA een bloeding op (74000 per jaar), waarvan 2.7% ernstig (12000 per jaar).

De NOACs apixaban en rivaroxaban zijn farmacokinetisch stabieler en het is daarom interessant om te onderzoeken of een gereduceerde dosis gegeven kan worden.

In 2016 zijn de richtlijnen voor het voorschrijven van antistollingsmedicatie na veneuze trombo-embolie (VTE) gewijzigd richting een aanbeveling voor minder lang gebruik. Het risico op bloedingen is de reden waarom de richtlijnen niet aanbevelen om antistolling levenslang te geven. Daarom wordt beoogd om antistolling te geven met dezelfde bescherming voor CV events en een kleiner risico op bloedingen. Een recidief ondanks gebruik van antistollingsmedicatie gebeurt bij 1% van de patiënten na 1 maand en komt na 3 maanden nauwelijks meer voor.27

Hoe is de situatie met een lagere dosis? Een studie uit 2003 laat zien dat secundaire preventie van VTE met een lagere dosis na drie maanden eenzelfde of lagere INR geeft, maar toch een hogere kans op een recidief en ook het risico op bloedingen is niet lager.28 Het is niet duidelijk hoe dit kan; klopt de hypothese niet, of is het moeilijk om een INR 1.5-2.0 te behouden? De NOACs apixaban en rivaroxaban zijn farmacokinetisch stabieler en het is daarom interessant om te onderzoeken of een gereduceerde dosis gegeven kan worden. Patiënten met diep veneuze trombose (DVT) werden tenminste 6-12 maanden behandeld en daarna werd een normale of halve dosis apixaban29 of rivaroxaban30 gegeven voor secundaire preventie. Van zowel apixaban als rivaroxaban gaven beide doseringen hetzelfde risico op een recidief. Het percentage ernstige bloedingen was ook hetzelfde voor beide doseringen voor beide middelen, evenals in de placebogroep door gebrek aan power. Voor geen van de middelen werden significante verschillen gezien tussen de doseringen voor klinisch relevante bloedingen met een trend voor 25% minder bloedingen met een halve dosis.

Een lager risico op bloedingen resulteert in een lagere drempel voor langdurige behandeling.

Het is onduidelijk of deze bevindingen voor alle patiënten gelden. In de apixaban- en rivaroxabanstudies werden hoog-risicopatiënten bestudeerd, met een verschil in patiënten met uitgelokte vs. niet-uitgelokte trombose. De richtlijnen voor antistollingsmedicatie schrijven voor de dosis van apixaban te reduceren na 6 maanden (dit staat ook in de SmPC). Voor rivaroxaban wordt registratie voor 10 mg eind 2017 verwacht, waardoor er wellicht een open keuze komt tussen 10 mg en 20 mg. Voor dabigatran en edoxaban is dosisreductie nog niet onderzocht.

Een lager risico op bloedingen resulteert in een lagere drempel voor langdurige behandeling. Momenteel worden alleen patiënten met idiopathische of recidiverende VTE langdurig behandeld. Coppens vraag zich af of dit wel terecht is. Een studie van Baglin et al.31 liet namelijk zien dat patiënten met uitgelokte VTE ook baat kunnen hebben bij langdurige behandeling.

Referenties

Bekijk hier een video van dr Coppens