Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NHC | PRO-CON DEBAT: Devices hebben een plaats in de reguliere behandeling bij therapieresistente hypertensie

Prof. dr. Bram Kroon en Prof. dr. Niels Riksen

PRO

Therapieresistente hypertensie leidt tot een viermaal verhoogd risico op CV events (43). Technieken om hypertensie te behandelen in therapieresistente patiënten zijn: pacer, barostent, aortic stenting, renale denervatie en Rox coupler. Een baropacer stimuleert de baroreceptoren, wat leidt tot een daling van de sympathische activiteit (44). Dit is heel moeilijk te bereiken met medicatie. De Rheos Pivotal studie, die een eerste generatie baropacer testte, was een gerandomiseerde gecontroleerde trial waarin de baropacer wel of niet werd aangezet (45). Wanneer de baropacer was aangezet, werd een significante daling van SBP gezien na 12 maanden. Uit een meta-analyse van de eerste generatie baropacer bleek SBP gedaald van 179 naar 144 mmHg na 6 jaar (46). Tegenwoordig is er een tweede generatie apparaat, waarvan de veiligheid aanzienlijk is verbeterd, zoals bleek uit een studie van Wachter uit 2017 (47). De effectiviteit van de eerste en tweede-generatie apparaten is vergelijkbaar. Beige et al. rapporteerden over een cross-over gerandomiseerde studie met aan- en uitzetten van het apparaat; harde uitkomsten ontbreken echter in deze studie (48). Patiënten die in aanmerking komen voor een baropacer moeten voldoen aan de volgende kenmerken: een BP >160/90 mmHg na leefstijlmodificatie en ten minste 3 antihypertensiva gebruiken. Met name hartfalen en nierfalenpatiënten laten goede resultaten zien met de baropacer. Het implanteren van de baropacer leidt op lange termijn tot een daling van orgaanschade en is een kosteneffectieve therapie (49).

CONTRA

Riksen begon zijn presentatie met te stellen dat in 10% van patiënten met baropacer zenuwuitval optreedt. Er moet ook goed gekeken worden hoe effectief het verlagen van BP is met baropacers (50). Manieren om therapieresistente hypertensie te behandelen zijn: vergroten van therapietrouw, verminderen van zoutinname, chronotherapie, gebruik van nog meer geneesmiddelen, en devices.

Hij besprak vervolgens meerdere van deze methoden. Het toevoegen van spironolacton als vierde middel heeft een groot BP effect. Een studie in de Lancet liet zien dat het plaatsen van een iliacale AV shunt een gunstig effect heeft op BP na 6 maanden (51). Er werd echter ook veneuze insufficiëntie gezien. Renale denervatie leek een heel effectieve methode en werd daarom geïmplementeerd in de praktijk (52). Maar later bleek dat het effect laag was vergeleken met een controle (36) en daarom adviseren de richtlijnen het toepassen van renale

denervatie niet. Een studie van De Jager liet zien dat therapietrouw laag is bij therapieresistente patiënten en er nog heel wat bereikt kan worden in deze patiënten (39). De bijwerkingen van een carotisstent lijken mee te vallen, maar er is nog te weinig bewijs voor de effectiviteit (53). Richtlijnen bevelen baroreflexactivatie aan voor specifieke patiënten, maar de effecten zijn lastig te interpreteren. Een studie liet geen significant verschil in het percentage patiënten zien met een verlaging van >10 mmHg SBP tussen de 54% van de patiënten die de baropacer 12 maanden hadden aanstaan en de 46% met de baropacer de eerste 6 maanden uit, en daarna 6 maanden aan (54). Riksen zou deze techniek zelf nog niet toepassen. Over de nieuwe (tweede) generatie baropacer zei hij dat deze getest wordt in open-label studies; de nadelige events lijken minder, maar de effectiviteit is nog niet gebleken (55).

Discussie

Kroon wil benadrukken dat de behandeling met baropacers van toepassing is op de echt therapieresistente patiënten, niet therapieontrouwe patiënten. Bovendien moet niet de nadruk worden gelegd op de eerste generatie devices, aangezien er nu al een tweede generatie is. Hij ziet dat een kleine selectie patiënten (~100 patiënten in Nederland) in aanmerking zou kunnen komen voor baroflexactivatie. Dit is een behandeling die op een klein deel van de populatie toepasbaar is. Er moet niet dezelfde fout worden gemaakt als bij renale denervatie door deze behandeling bij iedere patiënt toe te passen.

Referenties

Toon referenties

Bekijk hier de slides van de presentatie van Prof. dr. Bram Kroon Bekijk hier de slides van de presentatie van Prof. dr. Niels Riksen