Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NVIVG | Richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn (in aanvulling op richtlijn CVRM)

7 sept 2018 - Dr. Jeanine Roeters van Lennep

Dr. Roeters besprak de ontwikkeling en uitvoering van de nieuwe Nederlandse dyslipidemie richtlijn. De nieuwe richtlijn is opgesteld omdat dyslipidemie geen eenduidig behandelbare risicofactor is. Er bestaan verschillende subgroepen van patiënten die ook verschillende behandelingen vereisen en het is belangrijk dat elke zorgverlener die te maken heeft met de zorg voor patiënten met een (erfelijke) dyslipidemie, in het bijzonder familiaire hypercholesterolemie (FH), weet wat zijn/haar taak is.

Momenteel staat de diagnostiek nog niet verankerd in CVRM. De nieuwe richtlijn beveelt aan om traditionele lipiden- en lipoproteïnenprofielen bestaande uit TC, TG, HDL-c en LDL-c niet nuchter te bepalen. De volgende waarden worden daarbij als abnormaal beschouwd: TC >5 mmol/L, TG >2 mmol/L, HDL-c <1.0 mmol/L en LDL-c >3 mmol/L. Voor het meten van apoB hoeft een patiënt sowieso niet nuchter te zijn. Nuchtere triglyceridenwaarden moeten alleen worden gemeten wanneer de niet-nuchtere triglyceridenwaarden >5 mmol/L zijn. LDL-c waarden moeten middels de Friedewald formule worden bepaald, behalve bij verhoogd TG; dan moet LDL-c meteen gemeten worden. De aanbeveling is om plasma Lp(a) waarden te meten bij patiënten met onverklaarbare premature CVD, FH, een positieve familieanamnese voor CVD dan wel verhoogd Lp(a) of recidiverende uitingen van CVD ondanks optimale lipidenbehandeling.

Voor de behandeling van FH beveelt de nieuwe richtlijn aan om FH-patiënten zonder CVD met een statine en/of cholesterolabsorptieremmer te behandelen, en te streven naar LDL-c <2.5 mmol/L of tenminste 50% LDL-c reductie. FH-patiënten met CVD moet worden behandeld met dezelfde middelen tot een streefwaarde van LDL-c <1.8 mmol/L. PCSK9-remmers moeten overwogen worden bij FH patiënten onder standaardbehandeling die hun streefwaardes niet halen en waarbij het vasculair risico als zeer hoog wordt geschat. Het wordt aanbevolen om cascadescreening in te blijven zetten voor het opsporen van eerstegraadsfamilieleden van FH-patiënten en bij FH-patiënten met klinisch fenotype zonder bekende mutatie van eerstegraads familieleden een lipidenprofiel te bepalen.

Hoe kunnen we statine-gerelateerde bijwerkingen tegengaan? Het advies is om voor vier weken statines te geven, gevolgd door vier weken zonder statinebehandeling, waarbij hinderlijke bijwerkingen beoordeeld worden. Bij her-optreden van bijwerkingen kan een krachtiger statine in een lagere dosis of frequentie worden overwogen, en de toevoeging van ezetimibe kan spierpijnklachten ten gevolge van statinegebruik verminderen, omdat de dosering van de gebruikte statine verlaagd kan worden. Ook kan overwogen worden om een fibraat bovenop statines te geven bij patiënten met spierklachten ten gevolge van statinegebruik met een gecombineerde dyslipoproteïnemie, waarbij de dosering van de statine gereduceerd kan worden. De werkgroep spreekt een voorkeur uit voor het geven van bezafibraat of ciprofibraat boven gemfibrozil in verband met interactie met statines. Ook kan overwogen worden om een hars (bijv. colesevalam) te geven bovenop statines bij het niet behalen van streefwaarden bij gebruik van ezetimibe of een fibraat, mits er geen sprake is van hypertriglyceridemie.

De richtlijn beveelt voor de behandeling van kinderen met FH aan om kinderen en ouders leefstijladviezen met betrekking tot beweging, gewicht, dieet en roken te geven. Kinderen met heterozygote FH kunnen vanaf 8-10 jaar starten met lage dosering statinebehandeling. De LDL-c streefwaarden is <3.5 mmol/L, waarbij de effectiviteit en veiligheid, en creatinine kinasewaarden bij kinderen met FH iedere 6 maanden en na goede controle iedere 12 maanden moeten worden beoordeeld.

Wat betreft zwangerschap en lipidenverlagende medicatie wordt aanbevolen om cholesterolverlagende middelen te stoppen bij vrouwen met een zwangerschapswens, tenminste een maand voor conceptie tot na de bevalling of na het stoppen van borstvoeding, of tijdens de zwangerschap of lactatie. Alleen het gebruik van colesevelam hoeft niet te worden gestopt als de patiënt later op consult komt.

Voor terugverwijzing voor follow-up in de eerstelijns zijn enkele uitgangspunten geformuleerd. De internist of kinderarts verwijst terug naar de huisarts indien de streefwaarde is bereikt of als het maximaal haalbare resultaat is bereikt, de oorzaak van een eventuele secundaire dyslipoproteïnemie is behandeld, of als er een stabiele situatie is bereikt. Voor follow-up in de eerste lijn roept de huisarts de patiënt op het CVRM-spreekuur binnen drie maanden na het laatste polikliniekbezoek en controleert jaarlijks het lipidenprofiel. De huisarts bespreekt bij ontregeling van het lipidenspectrum de afwijking en gaat na of deze te corrigeren is; als dit niet lukt kan de huisarts opnieuw de vasculair internist consulteren. De internist kan stabiele patiënten onder behandeling bij de huisarts alsnog een keer per twee jaar zien, om het screenen van FH onder familieleden te continueren.

Bij verdenking op erfelijke dyslipidemie geeft de internist voorlichting en counseling, en start op indicatie familieonderzoek. Een belangrijk onderdeel van het familieonderzoek is dat familieleden van de indexpatiënt actief kunnen worden benaderd voor verdere diagnostiek, na toestemming van het desbetreffende familielid. De internist kan daarnaast aanvullend onderzoek verrichten, zoals DNA-onderzoek naar LDL-R/APOB/PCSK9-mutaties.

Faculty

Dr. Jeanine Roeters van Lennep (internist-vasculair geneeskundige, ErasmusMC, Rotterdam)

Bekijk de slides