Hartfalendag | Vasoactieve medicatie en mechanische ondersteuning bij acuut HF

Dr. Corstiaan den Uil presenteerde vier klassen van HF, gebaseerd op weefselperfusie en pulmonale capillaire wiggedruk, die richting geven aan behandeling. Een ernstige vorm van HF is cardiogene shock, gekenmerkt door lage weefselperfusie en hoge pulmonale capillaire wiggedruk. Voor de behandeling van deze patiënten wordt onderscheid gemaakt tussen congestie en/of voldoende perifere perfusie [3]. In de ESC richtlijn wordt echter geen rekening gehouden met de microcirculatie. Den Uil legde uit wat er gebeurt bij cardiogene shock: er treedt hypoperfusie op in weefsels en organen, de bloeddruk daalt, het lichaam voelt koud aan, de persoon wordt suf door verminderde bloedtoevoer naar de hersenen, lactaatwaarden zijn verhoogd tot 2.5-10 mmol/L, de veneuze saturatie daalt tot 35-40% en er treedt acute nierziekte (urineproductie <35ml/uur) en ischemische hepatitis (stijging in serum transaminases) op. In deze situatie wordt aangeraden om vasoactieve medicatie en diuretica toe te dienen om de systolische bloeddruk >90 mmHg te houden.

“In de praktijk zien we na een myocardinfarct vaak acuut verminderd slagvolume en cardiale output, hypotensie, minder coronaire perfusie, coronairlijden en ischemie, wat uiteindelijk tot progressieve cardiale dysfunctie leidt. Er treedt een vicieuze cirkel op die vaak eindigt in sterfte”, presenteerde Den Uil [19]. Patiënten zijn vaak al een paar dagen in shock, voordat ze op de HF polikliniek binnenkomen. We meten hoge concentraties van ontstekingsmediatoren en bloedvaten zijn verwijd [22]. In deze situatie zijn alle parameters van de hemodynamiek belangrijk. We moeten bijvoorbeeld lactaatwaarden normaal krijgen en we streven naar saturatie >60%. “Bij ernstig HF moeten we orgaanfalen voorkomen, als brug naar herstel. Tegenwoordig hebben we de mogelijkheid om meteen een steunhart te implanteren.”

Volgens de ESC richtlijn worden bij cardiogene shock eerst inotropica toegediend voor vasodilatatie. Inotropica zijn echter geassocieerd met veel bijwerkingen, mogelijk met sterfte als gevolg. Een alternatief is mechanische ondersteuning van de circulatie, zoals katheter-gebonden technieken, maar ook dit alternatief brengt risico’s en complicaties met zich mee.

Voorbeelden van mechanische ondersteuning zijn de ballonpomp die orgaanperfusie en klinische stabiliteit verbetert gedurende minstens 24 uur, waardoor tijd wordt gewonnen voor behandelkeuzes [21], de Impella CP turbopomp die de last van het linker ventrikel verlicht en vergelijkbare overleving geeft [22] en de hartlongmachine voor betere saturatie. De hartlongmachine resulteert echter vaak in een nog lager slagvolume, waardoor een ballon- of turbopomp alsnog overwogen moet worden. Het is erg lastig om effectiviteit van mechanische ondersteuning te testen in patiënten op de intensive care, omdat er vaak al neurologische schade is opgetreden na reanimatie.

Den Uil concludeerde dat cardiogene shock een dodelijke, klinische toestand is met hoge morbiditeit en hoge kosten. Deze patiënten vertonen snelle ontwikkeling van pathologische processen, wat de behandeling lastig maakt. Er is nog veel onderzoek nodig, waarbij multidisciplinaire samenwerking essentieel is.

Referenties

Faculty

Dr. Corstiaan den Uil – cardioloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam

Bekijk de slides