Antistollingsdag | Behandeling VTE in de eerste en tweede lijn: gezamenlijke zorg voor de patiënt - Wat zijn de speerpunten in de 2e lijn?

Dr. Erik Klok merkte op dat de meest recente NHG-richtlijn de huisarts ruimte geeft om patiënten niet meer naar de tweede lijn te sturen. Hij wilde enkele belangrijke aspecten van VTE counseling bespreken, wat verder gaat dan alleen antistolling voorschrijven. Voor de keuze van een antistollingsmiddel bij spontane trombose geldt dat DOAC’s veiliger zijn dan VKA, maar directe onderlinge vergelijkingen tussen DOAC’s zijn er niet. Bij de keuze voor een DOAC speelt de renale klaring een belangrijke rol. Een arts zal middels shared decision-making met de patiënt een keuze moeten maken.

De behandelduur blijft een punt van discussie en wordt voornamelijk bepaald door de etiologie [43]. De huisartsenrichtlijn is terughoudender ten aanzien van langdurig behandelen. Het is belangrijk dat een internist zich realiseert dat de kans bestaat dat antistolling gestaakt wordt als patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts. Bij een recidief VTE treden minder snel nieuwe events op, in vergelijking met een idiopathische VTE. Een maand behandeling is te weinig, omdat de kans op een VTE sterk toeneemt in de tijd [44]. De eerste recidieven treden voornamelijk op in de eerste 6 maanden na het stoppen van de antistollingsmedicatie, ongeacht hoe lang behandeld is (catch-up fenomeen) [45,46]. Het is dan ook de taak van de huisarts om therapietrouw te stimuleren.

Het is een persoonlijke, moeilijke afweging om de risico’s op recidief longembolie of bloeding te wegen; er zijn geen objectieve vergelijkingen van impact en prognose. Voor shared decision making is een consultkaart(.nl) ontwikkeld die helpt bij deze afweging.

Het wordt aanbevolen om uitgelokte eerste VTE met 3 maanden antistolling te behandelen. Spontane eerste VTE’s moeten tenminste 3 maanden behandeld worden en bij langdurig antistollingsgebruik moet het risico op bloeding afgewogen worden tegen het risico op recidief na het staken van antistollingstherapie. Dit kan worden opgevat als ‘continueer, tenzij…’.

Bij VTE is screening voor onderliggende aandoeningen belangrijk [47,48]. Te denken valt aan maligniteiten, die met uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek, ‘standaard lab’ en X-thorax opgespoord kunnen worden (screening met CT/endoscopie/biomarkers blijkt niet nuttig). Ook antifosfolipidensyndroom (APS) is relevant, omdat dit de behandelduur bepaalt. Overigens is er weinig ervaring met DOAC’s in APS. Testen op erfelijke trombofilie worden niet veel meer aangevraagd. Hoewel de diagnose voor de patiënt zelf niet veel gevolgen heeft, kan het wel relevante informatie zijn voor familieleden (met name dochters die aan de pil gaan).

Naast de keuze voor een antistollingsmiddel en -duur, betreft VTE counseling ook familieleden, reizen en sporten. Dat verdient waarschijnlijk meer aandacht dan we het nu geven. Bij counseling van de familie is, bij dochters, behandeling met anticonceptie belangrijk, in verband met cumarine-embryopathie en omdat DOAC’s de placenta passeren [49]. Wat betreft menstruele bloedingen merkt ~70% van de vrouwen verheviging van de menstruatie na het starten van antistollingstherapie [50]. Het risico op abnormale menstruatie is groter met FXa-remmers dan met VKA. Tijdens antistollingstherapie wordt geen hoger risico op recidief VTE van contraceptiva gezien.

Mocht een patiënt willen reizen, dan kan dat onder antistollingstherapie, met enige terughoudendheid ten aanzien van vliegreizen in de eerste dagen/weken. Na het staken van de antistollingstherapie blijft het absolute risico op een recidief laag, met een iets hoger risico tot 8 weken na de vliegreis. Dehydratie moet vermeden worden en de patiënt moet genoeg lichaamsbeweging krijgen. Steunkousen kunnen asymptomatische trombose voorkomen, maar er is nooit een verschil in symptomatische VTE aangetoond. Het nut van antistolling na staking is echter niet onderzocht, waardoor de dosis en behandelduur onbekend blijven.

Ook bij sportieve patiënten is het belangrijk dat de arts samen met de patiënt de risico’s en baten afweegt. Krijgt de patiënt antistollingstherapie, dan is de kans op bloedingen groter met sporten. “Patiënten die graag voetballen, lopen een hoger risico op een ICH met het koppen van een bal”, vertelde Klok. Dat raadt hij zijn patiënten dan ook sterk af. Een alternatief kan zijn om antistollingstherapie te gebruiken gedurende een paar weken, afgewisseld met sporten gedurende een paar weken waarin antistollingstherapie gestaakt wordt. Gezamenlijk overleg is belangrijk, met aandacht voor patiëntvoorkeuren.

In het laatste deel van zijn presentatie besprak Klok drie gevolgen van VTE. De meest prevalente post-VTE syndromen zijn post-trombotisch syndroom en post-longembolie syndroom [51,52]. Voor beide syndromen ligt het 2-jaars risico op 40-50%, met als oorzaak schade aan venen en kleppen, minder veneuze afvoer, hypertensie en oedeem. Het nut van steunkousen in het voorkomen van post-VTE syndromen blijft onzeker. In de jaren ’90 liet een ongeblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) een duidelijke reductie van 50% op post-trombotisch syndroom zien [53]. Daarentegen gaf de dubbelblinde, placebokous-gecontroleerde Sox trial geen enkel positief effect van het dragen van steunkousen, hoewel de therapietrouw erg slecht was in deze trial [54]. In 2016-2018 toonden twee Nederlandse RCT’s aan dat ook in het tweede jaar van behandeling nog effect is van de steunkous, maar dit bewijs ontbreekt in patiënten zonder symptomen na enkele maanden [55,56]. Het wordt dan ook aanbevolen om de steunkous voor te schrijven als acute compressietherapie, maar niet bij alle patiënten. Een kanttekening hierbij is dat de patiënt gemotiveerd moet zijn.

Daarnaast lopen patiënten met VTE ook een hoog risico op het ontwikkelen van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CETPH). Wat betreft CETPH wordt een gemiddelde diagnostische vertraging van >1 jaar gezien, wat vier specialisten en meer dan dertien consulten kost, en met hogere sterfte is geassocieerd [57]. Echocardiografie is in deze patiëntengroep niet nuttig of kosteneffectief [58]. Momenteel lopen er nog studies naar non-invasieve screening. Hoge alertheid is geboden bij patiënten die niet herstellen en bij CT-beelden bij diagnose met chroniciteit [59].

Klok concludeerde: “De zorg voor VTE patiënten gaat verder dan het voorschrijven van antistollingstherapie. Loop elke stap samen met de patiënt door en maak individuele keuzes die aansluiten op de wensen van de patiënt”.

Referenties

Bekijk de slides.