Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Antistollingsdag | Casuïstiek antitrombotische therapie bij atriumfibrilleren en coronairlijden

6 november 2018 - Dr. Jur ten Berg

Dr. Jur ten Berg liet een diagram zien waarin alle trials met antistollingsmiddelen stonden gerangschikt op jaar en studieduur, met kleine cirkels voor kleinere studies en grotere cirkels voor grotere studies, om meer overzicht te krijgen. Er zijn tegenwoordig zoveel antistollingsmiddelen, waardoor het lastig is om de juiste therapie en behandelduur toe te wijzen aan patiënten. Omdat hij steeds vaker vragen krijgt van assistenten in het ziekenhuis, maar zelfs ook van cardiologen uit andere ziekenhuizen en van huisartsen over de juiste antistollingstherapie, wilde hij met deze presentatie dan ook wat meer orde scheppen in antistollingstherapie bij AF patiënten met CAD. Hij beschreef niet het hele veld, maar lichtte een enkele veel voorkomende casus uit.

Ten Berg richtte zich op duur van DAPT na ACS en PCI, waar geen consensus over is bereikt. Er zijn argumenten voor kortere therapie, bijvoorbeeld omdat de inzichten over de duur van DAPT niet zijn gebaseerd op de huidige behandeling van patiënten, maar ook dat stents tegenwoordig veiliger zijn, dat we effectievere plaatjesremmers dan clopidogrel hebben en dat patiënten tegenwoordig een hoger bloedingsrisico hebben doordat we steeds ouder worden [29]. Daar kan tegenin gebracht worden dat DAPT langer moet duren, omdat het aantal events een jaar na DAPT hoog blijft: een op de vijf patiënten, zonder events in het eerste jaar post-MI, maakt een MI, stroke of sterfte door binnen drie jaar [30].

Volgens de richtlijn moeten patiënten met stabiele CAD en hoog bloedingsrisico 6 maanden DAPT toegediend krijgen (klasse I A), wat verlengd moet worden met >6 maanden in hoogrisicopatiënten (klasse IIb A) [15,16]. Maar hoe zit het met klinisch bewijs voor deze aanbeveling?

Een meta-analyse liet zien dat korte (3-6 maanden) antitrombotische therapie geen effect had op het aantal MI’s of majeure bloedingen, in vergelijking met langere therapie (12 maanden), wat suggereert dat een korte therapieduur veilig is [31]. In de DAPT trial met ongeveer 1000 patiënten die gerandomiseerd werden naar clopidogrel/prasugrel en aspirine of placebo en aspirine, werd echter een lager risico op MI – niet gerelateerd aan stenttrombose – gezien met langere therapie van 30 maanden, in vergelijking met een korte therapieduur van een jaar (HR: 0.59, 95%CI: 0.45-0.78, P<0.001) [32].

Dit sloot aan op de PEGASUS-TIMI 54 trial (n=21162) die het risico op MI met additionele trombotische risicofactoren onderzocht, door stabiele diabetespatiënten met een geschiedenis van MI en ≥1 additionele trombotische risicofactor te randomiseren naar één jaar of 30 maanden ticagrelor (90 of 60 mg bid) of placebo en te volgen voor een mediaan van 33 maanden [33]. In de trial was een langere behandelduur met 60 of 90 mg ticagrelor geassocieerd met een lager risico op MI, stroke en sterfte (respectievelijk HR: 0.84, 95%CI: 0.74-0.95, P=0.004; NNT=79 en HR: 0.85, 95%CI: 0.75-0.96, P=0.008; NNT=84), in vergelijking met placebo. De trial toonde echter ook een hoger risico op bloedingen met 60 mg en 90 mg ticagrelor (respectievelijk 2.3 en 2.6 vs. 1.1%, P<0.001), terwijl geen effect werd gezien op fatale ICH.

“We moeten dus MI maar ook bloedingen voorkomen. Dus: welke patiënten moeten welke behandeling krijgen en voor hoe lang?” Een meta-analyse heeft patiënten met het hoogste trombotische risico maar zonder MI op een rijtje gezet en in deze subgroepen het effect van de verschillende behandelduur onderzocht [34]. In deze analyse resulteerde langere DAPT in minder MACE, maar wel in meer bloedingen. “Deze data suggereren dat we specifieke groepen patiënten met een hoog risico langer moeten behandelen met DAPT”, benadrukte Ten Berg. Dit is ook wat de richtlijn adviseert: in patiënten met ACS wordt 12 maanden DAPT aanbevolen (klasse I A), met verlenging in diegenen met een eerder MI (klasse IIb B) [15,16].

De ESC richtlijn beveelt ook aan om voor patiënten zonder klachten na 12 maanden het residuele risico te schatten. Dit kan met de gevalideerde DAPT en PRECISE-DAPT scores (klasse IIb A) [15,16], die beide digitaal ingevuld kunnen worden (http://www.precisedaptscore.com en daptstudy.org). Bij hoog risico moet worden gecontinueerd met DAPT, terwijl bij laag risico de patiënt kan stoppen met therapie.

In het geval van AF is de situatie mogelijk nog ingewikkelder; is triple therapie dan nog beter dan DAPT? Om deze vraag te beantwoorden liet Ten Berg de multicenter, gerandomiseerde, open-label RE-DUAL PCI trial zien, waarin 2725 patiënten met AF, die PCI ondergingen en een stent kregen, werden gerandomiseerd naar dabigatran (110 of 150 mg bid) en clopidogrel (duale therapie) of warfarine en clopidogrel en aspirine (triple therapie), en werden gevolgd gedurende gemiddeld ~14 maanden [35]. De resultaten lieten een reductie van het aantal ernstige bloedingen zien voor de combinatie van dabigatran en clopidogrel, terwijl het aantal trombotische events niet hoger was, in vergelijking met triple therapie. “Deze duale behandeling lijkt dus veilig”, “oftewel: less is more”, concludeerde Ten Berg. Voor AF-patiënten met NSTEMI adviseert de ESC wel om triple therapie te geven. Alleen bij hoog bloedingsrisico kan duale therapie overwogen worden in deze specifieke patiëntengroep.

Ten Berg benadrukte tijdens de discussie dat stolling slechts een klein deel van ACS weerspiegelt. “We moeten inflammatoire processen en lipiden ook niet vergeten. Er is een tendens bij de overheid om patiënten na een MI terug te verwijzen naar de huisarts, maar het is belangrijk dat we het residueel risico schatten – aan de hand van inflammatoire markers en lipidenwaarden – en patiënten met hoog risico bij ons houden voor follow-up in secundaire preventie.”

Referenties

Toon referenties

Bekijk de slides.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: