Nederlandse HFrEF patiënten ontvangen lagere doseringen van medicatie dan aanbevolen
Contemporary Drug Treatment of Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction
Literatuur - Brunner-La Rocca HP, Linssen GC, Smeele FJ et al. - JACC: Heart Failure 2019;7(1):13-21Introductie en methoden
Adherentie aan aanbevolen therapie in hartfalen (HF) door artsen bepaalt sterk de klinische uitkomst [1,2], maar tot op heden blijft dit een uitdaging. Op basis van recente vragenlijsten en grote behandeltrials naar HF medicatie lijkt het voorschrijfgedrag van evidence-based HF medicatie tegenwoordig beter. Populaties in trials krijgen evidence-based medicatie omdat dit een vereiste voor inclusie is, en vertegenwoordigen niet de algemene HF patiëntenpopulatie. Data van het CHAMP-HF register [3] suggereerden bovendien dat gebruik van HF medicatie in de dagelijkse praktijk nog lager is dan recente surveys deden vermoeden [4-6]. Registers maken vaak geen onderscheid tussen HF met verminderde (HFrEF) of behouden (HFpEF) ejectiefractie, hoewel behandeladviezen alleen gelden voor HFrEF patiënten [7], en/of doseringen van medicatie worden niet geregistreerd [8].
Vanwege deze onzekerheden, onderzocht deze analyse van het Chronisch Hartfalen ESC-richtlijn Cardiologische praktijk Kwaliteitsproject HartFalen (CHECK-HF) register [9] (2013-2016) adherentie aan aanbevolen medicatie bij HF in poliklinieken van Nederlandse ziekenhuizen. Het CHECK-HF register includeerde 10.910 patiënten van 34 HF poliklinieken in Nederland met beschikbare informatie over patiëntkarakteristieken, belangrijkste oorzaak van HF, algemene echocardiografische en electrocardiografische metingen, medicatie, comorbiditeiten en relevante laboratoriumresultaten. Patiënten met een linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF)<50% (n=8.360) werden ingedeeld op basis van de meeste recente Europese richtlijnen [5] in HFrEF bij LVEF <40% (68.2%), HF met mid-range LVEF van 40-49% (HFmrEF) (18.8%) of semikwantitatief gemeten LVEF van wie de LVEF <50% was (semikwant) (13.0%). Patiënten zonder LVEF <50% werden beschouwd als HFpEF en uitgesloten van de analyse.
HF werd gediagnosticeerd volgens de meest recente Europese richtlijnen voor HF management die toentertijd beschikbaar waren [6].
Belangrijkste resultaten
Medicatie voor behandeling HFrEF
- 81% van de HFrEF patiënten werd behandeld met lisdiuretica (mediane dosering van 40mg furosemide equivalent, IQR: 20-80 mg), 84% met renine-angiotensine-systeem (RAS)-remmers, 86% met bètablokkers, 56% met MRA’s en <5% met If-kanaal remming. Sacubitril/valsartan was alleen beschikbaar in de laatste maanden van datacollectie en werd aan 0.4% van de patiënten voorgeschreven.
- Verschillen in voorgeschreven medicatie tussen de drie patiëntgroepen waren significant maar klein. De combinatie van een RAS-remmer en bètablokker werd gegeven in zo’n 60-69% van de patiënten en de combinatie van RAS-remmer, bètablokker en MRA werd gegeven in 27-39% van de patiënten in de drie groepen.
- Als de HFrEF diagnose (ongeacht subgroep) langer vs. korter dan een jaar geleden werd gesteld, was de kans kleiner dat patiënten lisdiuretica en MRA’s kregen en groter dat ze thiazides kregen. De tijd sinds diagnose had geen invloed op de kans dat ze bètablokkers, RAS-remmers en ivabradine kregen.
- Er werden significante verschillen gezien tussen centra met het grootste verschil in voorschrijving van MRA’s (34-90%) en triple therapie (16-76%) in voornamelijk HFmrEF patiënten.
- Medicatie werd als gecontraïndiceerd genoteerd in 9.4% (range tussen centra: 0-36%) van de HFrEF patiënten met RAS-remmers, in 3.3% (0-27%) van HFrEF patiënten met bètablokkers en in 5.4% (0-22%) van HFrEF patiënten met MRA’s.
- Leeftijd had significant invloed op het aantal voorgeschreven medicijnen. Patiënten ≥80 jaar werden voornamelijk behandeld met lisdiuretica, terwijl het tegenovergestelde werd gezien met RAS-remmers, bètablokkers en MRA’s.
Voorspellers van HF medicatie
- Op basis van data van 4043 patiënten met volledige informatie werd onderzocht welke eigenschappen gebruik van HF medicatie konden voorspellen. Leeftijd en BMI had invloed op voorschrijven van alle typen medicatie, evenals LVEF en in mindere mate co-morbiditeit. Aanwezigheid van coronair arterielijden als oorzaak van HF had geen invloed op voorschrijfgedrag.
- Hoewel MRA’s en RAS-remmers in hogere doseringen werden gegeven dan bètablokkers, ontving de helft van de HFrEF patiënten minder dan de aanbevolen dosering van MRA’s en RAS-remmers.
Conclusie
Hoewel analyse van het cross-sectionele CHECK-HF register laat zien dat de meeste patiënten met HFrEF en HFmrEF de aanbevolen medicatie ontvangen, waren de doseringen van RAS-remmers en met name bètablokkers lager dan de richtlijnen aanbevelen. Jongere patiënten ontvangen vaker evidence-based HF behandeling dan ouderen, die met name lisdiuretica krijgen. Bovendien werd ivabradine, een recente If-kanaal remmer, nauwelijks voorgeschreven. Deze resultaten wijzen op aanzienlijke ruimte voor verbetering van therapie bij HFrEF patiënten, 30 jaar nadat het eerste bewijs geleverd werd dat behandeling de prognose in HFrEF kan verbeteren.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: