WCN congres | Update on triglycerides

Nordestgaard maakte direct duidelijk dat hij de voorkeur geeft aan praten over remnant cholesterol, in plaats van triglyceriden (TGs). Dat het CV event risico aanzienlijk toeneemt bij hogere niveaus hiervan, blijkt uit dat 1 mmol stijging van remnant cholesterol meer risico met zich meebrengt dan eenzelfde stijging van het LDL-niveau. Ook zei hij dat het de TGs zijn die CRP-niveaus doen stijgen, en niet LDL. LDL moet een modificatie ondergaan voordat het opgenomen wordt door macrofagen, terwijl TGs direct worden opgenomen. TGs worden vervolgens afgebroken door lipoproteïne lipase, wat lokaal inflammatie veroorzaakt. Mogelijk zijn TGs meer betrokken bij kwetsbare plaques, terwijl LDL meer in stabiele plaques zit.

Hij bekijkt dingen graag op een simpele manier. Waar metabole profilering of fenotypering interessant is voor onderzoeksdoeleinden, heeft de arts hier niet veel aan. Simpeler is al om ultracentrifugatie te doen of om een volledig lipidenprofiel te bepalen, maar hij geeft de voorkeur aan het berekenen van de hoeveelheid remnant cholesterol. Of sterker nog; om op het oog de hoeveelheid TG-rijke lipoproteïnen te schatten door een testbuis te bekijken. Dat dit relevant is, blijkt uit de Copenhagen City Heart Study en andere studies; bij verhoogde niveaus van TG-rijke remnant cholesterol, wordt een hoger risico op CVD gezien. Dit effect blijkt onafhankelijk van LDL-c en HDL-c niveaus, en wordt ook gezien in mensen die al met een statine behandeld worden.

De logische vervolgvraag is dan of hier iets aan gedaan kan worden. De fibratenstudies werden gezien als neutraal; het verlagen van TG had onvoldoende effect op uitkomsten. Inmiddels zijn studies uitgevoerd die andere TG-verlagende therapieën evalueren. De ASCEND en VITAL studies lieten zien dat lage dosering n-3 vetzuursuppletie geen significante CV voordelen biedt. De STRENGTH studie loopt nog en test een combinatie van EPA en DHA, vetzuren met verschillende effecten op de celmembranen. De Japanse JELIS studie had eerder gesuggereerd dat EPA het CV risico verlaagt in hypercholesterolemische patiënten, maar deze studie was niet geblindeerd.

De recente REDUCE-IT studie was de eerste studie die mensen met hoge TG-niveaus includeerde. In deze studie werd een zeldzaam positieve bevinding gezien met icosapent ethyl (EPA), namelijk van 25% reductie in CV sterfte, MI, stroke, coronaire revascularisatie en onstabiele angina. Ook het minder harde secundaire eindpunt van CV sterfte, MI en stroke was met 24% verminderd na behandeling met icosapent ethyl 4 g/dag. Dit CV voordeel werd in allerlei subgroepen gezien, ook wanneer mensen met meer en minder dan 200 mg/dL (˜2 mmol/mol) werden vergeleken, of met meer vs. minder dan 150 mg/dL. Overigens merkte Nordestgaard hierbij op dat dit niet direct als afkapwaarden voor lage TG moet worden beschouwd; een biologisch normaal niveau zit waarschijnlijk meer in de buurt van 0.5 mmol/mol, afgaande op wat baby’s en dieren laten zien. 1.5 mmol/mol valt nog boven het mediane TG-niveau. Er is dus voldoende ruimte voor het verlagen van TG-niveaus.

Bijwerkingen traden in vergelijkbare mate op in de EPA- en de controlegroep in de REDUCE-IT trial, hoewel een niet-significante toename van ernstige bloedingen werd gezien. Ten opzichte van placebo, werd met icosapent ethyl een daling van hsCRP gezien. Bij interpretatie van dit resultaat moet echter worden opgemerkt dat de placebogroep een stijging van hsCRP liet zien tijdens de trial.

Op basis van deze resultaten, raadt Nordestgaard al aan om bij patiënten met verhoogde remnant cholesterolniveaus en TGs, naast advies over minder te eten en meer te bewegen, (en diabetes te behandelen en minder alcohol te nuttigen), en een statine te geven, ook icosapent ethyl voor te schrijven. In de toekomst kunnen ANGPTL3- en apoCIII-remmers wellicht nog aan de opties worden toegevoegd.

Bekijk de slides.