NVVC lunchsymposium | 3 jaar na de ESC 2016 HF richtlijn: wat is de huidige praktijk en wat veranderen nieuwe trials?

In 2016 werd de nieuwe ESC richtlijn voor de diagnose en behandeling van acuut en chronisch hartfalen (HF) gepubliceerd [1]. De DANISH trial liet echter zien dat aanbevelingen in richtlijnen al direct verouderd kunnen zijn. In de ESC 2016 HF richtlijn stond een aanbeveling voor het gebruik van implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) voor primaire preventie in HF patiënten, met een klasse I level A of B indicatie. De DANISH trial toonde kort na publicatie van de richtlijn aan dat in niet-ischemische HF patiënten ICD geen verbetering in totale sterfte gaf. Daarbij merkte Prof. dr. Adriaan Voors echter op dat er geen verschil in totale sterfte was tussen de controlegroep en de ICD groep in oudere patiënten (≥68 jaar), terwijl in jongere patiënten (<59 jaar) wel een significant verschil werd gezien [2].

Er is nog meer veranderd sinds de publicatie van de ESC 2016 HF richtlijn, met name op het gebied van nieuwe antidiabetesmiddelen. Antidiabetesmiddelen, zoals insuline en gliclazide, kunnen HF verergeren door het vasthouden van vocht en worden daarom liever niet voorgeschreven aan HF patiënten, met uitzondering van metformine. Nu zijn er de SLGT2-remmers. Die waren er al ten tijde van de publicatie van de HF richtlijn in 2016, maar toen waren resultaten van maar één uitkomstenstudie gepubliceerd (EMPA-REG OUTCOME met empagliflozine). Nu zijn ook de CANVAS en DECLARE-TIMI 58 resultaten gepubliceerd met twee andere SLGT2-remmers (respectievelijk canagliflozine en dapagliflozine). De resultaten lieten zien dat deze drie middelen HF ziekenhuisopname verlagen in diabetespatiënten met vastgesteld CVD of CV risicofactoren, wat een klasse-effect suggereert.

De SGLT2-remmers werken waarschijnlijk goed in HF patiënten omdat ze diurese bevorderen en nierfunctie behouden. De resultaten van de EMPA-REG OUTCOME, CANVAS en DECLARE-TIMI 58 lieten zien dat deze drie middelen HF ziekenhuisopname verlagen in diabetespatiënten met vastgesteld CVD of CV risicofactoren. Trials met HF patiënten (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced / Preserved, SOLOIST-WHF) lopen momenteel nog. Er zijn al wel aanbevelingen voor deze middelen in diabetespatiënten met vastgesteld ASCVD, CKD of HF door de ADA/EASD (2018), maar Voors denkt dat het nog wat vroeg is om deze middelen in HF patiënten zonder diabetes aan te bevelen.

De aanbeveling in de 2016 HF richtlijn voor de MitraClip is zwak (IIb indicatie) en gebaseerd op registerstudies. Er zijn nieuwe gerandomiseerde trials gepubliceerd over de MitraClip en Voors liet kort de resultaten van de COAPT trial zien. Hier gaf de MitraClip een opvallend groot voordeel in HF patiënten met secundaire mitrale regurgitatie, wat betreft reductie in sterfte en ziekenhuisopname voor HF, in vergelijking met standaardbehandeling. Resultaten van nieuwe studies, waaronder de uitkomstentrials met SGLT2-remmers hebben geleid tot publicatie van consensus aanbevelingen relevant voor management van HF patiënten door de Heart Failure Association van de ESC [3].

Er zijn natuurlijk ook nieuwe data over sacubitril/valsartan sinds de aanbevelingen in de 2016 richtlijn, hetgeen besproken werd in dit symposium.

Referenties

Bekijk de meeting impression van het NVVC lunchsymposium