NVVC lunchsymposium | De ESC Hartfalen Richtlijn: Actualiteit en praktijk

Dr. Gerard Linssen begon zijn presentatie door te stellen dat richtlijnen ‘klinische roadmaps’ zijn en direct geïmplementeerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk. Registers geven inzicht of deze therapieën daadwerkelijk worden toegepast in de dagelijkse praktijk. Hij besprak twee grote studies, waar hij zelf bij betrokken is: de ESC Guidelines evaluatie en het CHECK-HF register.

In de ESC Guidelines evaluatie werd gekeken naar medicatiegebruik in Nederlandse patiënten die ontslagen werden na HF ziekenhuisopname in 2001-2015 [7]. Er werd gebruik gemaakt van de PHARMO Network database, die gegevens bevat van bijna vier miljoen Nederlanders. Deze data zijn gelinkt aan de landelijke hospitalisatiedatabase LMR. De studiepopulatie bestond uit 22500 patiënten, met een jaarlijkse inclusie van 1500 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 77 jaar, de helft was vrouw, en de mediane ziekenhuisopname was 6 dagen. Vanwege beperkingen in de database (geen gegevens over HF etiologie, LVEF, NYHA klasse) werd gekeken naar trends van 2001 tot 2015. Ongeveer 80% van de patiënten gebruikte diuretica, en 60% ACE-i/ARB. Er was een stijgende lijn voor het gebruik van bètablokkers sinds 2001, terwijl MRA’s stabiel in 40% van de patiënten gebruikt werden. Er was een kleine toename in gebruik van ARBs te zien, terwijl de richtlijn geen voorkeur geeft aan ACE-i of ARB (behalve in patiënten met ACE-i intolerantie).

Het CHECK-HF register dat liep van 2013-2016, [8,9] omvat data van een ongeselecteerde populatie met bijna 11000 patiënten met chronisch HF uit 34 Nederlandse centra. Patiënten waren gemiddeld 73 jaar, 40% was vrouw, de helft had ischemisch HF, 21% had HFpEF, de meerderheid had NYHA klasse II en III en veel patiënten hadden comorbiditeiten (diabetes, COPD, hypertensie, nierfalen). Een analyse van 5701 HFrEF patiënten liet zien dat ongeveer 44% van de patiënten de streefdosering van ACE-i kreeg voorgeschreven, en voor MRA’s was dit 52%. De resultaten lieten verder zien dat alle drie de middelen (ACE-i/ARB, bètablokkers en MRA’s) vaak ondergedoseerd worden. De middelen worden dus wel voorgeschreven, maar de streefdosering wordt vaak niet behaald. Voorschrijven van type medicatie is leeftijdsafhankelijk; lisdiuretica meer in ouderen, terwijl RAAS- en bètablokkers minder worden voorgeschreven in ouderen. Verschillende centra laten een grote variatie zien in voorschrijven van HF medicatie, voor zowel individuele middelen als triple therapie. Hieruit bleek ook dat ivabradine weinig wordt voorgeschreven. Sacubitril/valsartan was net enkele maanden beschikbaar ten tijde van CHECK-HF; er is daarom geen data over sacubitril/valsartan gebruik.

Vervolgens wierp Linssen de vraag op hoe we het in Nederland doen in HFrEF patiënten, in vergelijking met de VS. De vergelijking werd gemaakt met gebruik van het CHAMP-HF register [10] met data van ±3500 patiënten in de VS. Het percentage patiënten dat niet behandeld werd met RAAS-blokker en geen contra-indicatie voor dit middel had was 7.4% in CHECK-HF vs. 39.1% in CHAMP-HF. CHAMP-HF liet ook data zien over sacubitril/valsartan; 86.1% had onverklaard geen prescriptie. Vergelijkbare verschillen tussen onverklaarde prescriptie in CHECK-HF en CHAMP-HF met RAAS-blokker werden gezien voor MRA’s, en ook voor bètablokkers. Linssen concludeerde dat we het in Nederland nog niet zo slecht doen, maar dat er nog wel ruimte is voor verbetering.

In de ESC HF richtlijn 2016 [1] heeft sacubitril/valsartan een hoge classificatie van aanbeveling gekregen in HFrEF patiënten met NYHA II-IV (klasse I, level B) en voor HFrEF patiënten met aritmieën is dit zelfs IA. Sacubitril/valsartan werd in Nederland snel goedgekeurd ten aanzien van de kosteneffectiviteit, omdat de budgetimpact niet te hoog was. Welk deel van de patiëntenpopulatie moet in aanmerking komen? Van de vier miljoen HF patiënten in de EU, zouden <200.000 in aanmerking komen volgens de ESC richtlijn. Autoriteiten, zoals FDA, EMA en in Nederland het Farmacotherapeutisch Kompas, pleiten voor een liberalere selectie. Linssen verwees vervolgens naar een redactioneel commentaar van Milton Packer [11] die stelde dat als je zelf HF zou hebben, je dit middel ook zou willen nemen.

Linssen vroeg zich af waarom het vaak niet lukt om de aanbevolen therapie voor HF in de dagelijkse praktijk voor te schrijven. Dit heeft wellicht te maken met de ‘risk-treatment paradox’: de te behalen winst is het grootst in patiënten met wie het het slechtst gaat, maar deze patiënten hebben de kleinste kans om de therapie te ontvangen. We denken vaak dat deze patiënten er niet nog een medicijn bij kunnen hebben [12]. Of het komt door therapeutische inertie, wat kan voorkomen op drie niveaus; bij de clinicus, patiënt en organisatie. Linssen benadrukte dat we bewust moeten zijn van dat we vaak suboptimale therapie geven, en dat we mogelijkheden onbenut laten.

Referenties

Bekijk de meeting impression van het NVVC lunchsymposium