Impressie | Changing Landscape in Diabetes and CVD; A personal view

Prof. dr. Lars Rydén sprak over CV risicofactoren bij patiënten met T2DM en ging in op het belang van regulatie van risicofactoren in deze patiëntengroep.

Risico op sterfte en CV mortaliteit zijn hoog in patiënten met T2DM in vergelijking met patiënten zonder diabetes [60]. Patiënten met T2DM hebben zeer vaak te maken met meerdere CV risicofactoren; ze hebben dysglycemie, 90% heeft overgewicht of obesitas, 70% heeft dyslipidemie en 66% heeft arteriële hypertensie [61-63]. Er is bij deze patiënten dus sprake van een multifactoriële oorzaak voor het hoge CV risico. Volgens Rydén behoeft dit dan ook een multifactoriële aanpak.

De nieuwe 2019 ESC/EASD richtlijn voor diabetes, pre-diabetes en CVD stelt dat de beste behandeling altijd begint met leefstijlmodificaties [64]. Eerder onderzoek toonde aan dat wandelen al een gunstig effect had op CV risicofactoren. 5,5 Uur wandelen per week (gemiddeld 47 min per dag) leidde zelfs tot een significante verbetering van alle CV risicofactoren [65]. De daadwerkelijke lichamelijk activiteit van patiënten met T2DM en CVD laat echter te wensen over en beter leefstijlmanagement is noodzakelijk [66].

Na leefstijlmodificaties bestaat target-gedreven management van diabetes en het verwante CV risico volgens de Europese richtlijn uit HbA1c regulatie, antiplaatjestherapie, bloeddrukregulatie en lipidenregulatie [64]. Dit evidence-based management verbetert de overleving van patiënten met T2DM significant [67]. De gerandomiseerde STENO 2 studie toonde aan dat intensieve multifactoriële interventie het risico op HF hospitalisatie verlaagde met 70% in T2DM patiënten met microalbuminurie gedurende een follow-up periode van in totaal 21,2 jaar [68].

Een observationele cohortstudie onderzocht het effect van het aantal risicofactoren op CV uitkomsten in T2DM patiënten en de algemene populatie. T2DM patiënten met vijf risicofactoren binnen de streefwaarden bleken geen of een klein extra risico te hebben op sterfte, MI of beroerte in vergelijking met de algemene populatie [69]. Er kan dus een aanzienlijke risicoreductie bereikt worden met gecombineerde regulatie van risicofactoren. Desondanks is er nog steeds een kloof tussen patiënten met en zonder diabetes ten aanzien van het residueel mortaliteits- en CVD-risico [70].

Om deze kloof te dichten is beter risicofactormanagent noodzakelijk. Uit -nog niet gepubliceerde- EUROASPIRE V data van patiënten met coronaire hartziekte (CAD) in Europa blijkt dat de prevalentie van dysglycemie hoog is (≥58%), terwijl slechts 33% van de populatie zelf diabetes, verstoorde glucosetolerantie of het gebruik van antidiabetica rapporteert. Er wordt dus minder gescreend voor dysglycemie dan aanbevolen. Detectie van dysglycemie is belangrijk bij CAD, aangezien patiënten met diabetes of verminderde glucosetolerantie een aanzienlijk lagere kans hebben op langere overleving in vergelijking met patiënten met een normale glucosetolerantie [71]. Bij CAD-patiënten van wie bekend is dat zij diabetes hebben wordt HbA1c <7,0% aanbevolen. In de praktijk blijkt echter dat 54% van de patiënten HbA1c >7,0% hebben. Ook bloeddruk en LDL-c waarden zijn bij veel T2DM patiënten met CAD boven de aanbevolen streefwaarden (ongepubliceerde EUROASPIRE V data).

Naast het verbeteren van risicofactormanagement zijn er ook nieuwe farmacotherapeutische opties, waarvan sommige het residueel risico op mortaliteit en CVD bij T2DM patiënten verkleinen. DPP4-remmers verlagen bloedglucose, maar geven geen reductie in CV uitkomsten [72]. Ook sommige GLP-1 receptoragonisten (lixisenatide en exenatide) bleken niet-inferieur, maar ook niet superieur met betrekking tot het primaire eindpunt van CV sterfte, MI of beroerte in vergelijking met placebo. De SGLT2-remmers empagliflozine en canagliflozine, en de GLP-1 receptoragonisten liraglutide, semaglutide en albiglutide verlagen MACE wel bij T2DM patiënten met hoog CV risico [49, 73-76]. SGLT2-remmers en GLP-1 receptoragonisten zorgen voor glucoseverlaging, gewichtsverlies, bloeddrukreductie en renale protectie. Het verschil tussen beide soorten middelen is dat SGLT2-remmers geassocieerd zijn met HF reductie, terwijl van GLP-1 receptoragonisten gedacht wordt dat ze atherosclerose vertragen en plaque stabiliseren.

De ESC/EASD 2019 richtlijn omvat een beslisboom voor de medicamenteuze behandeling van T2DM patiënten met ASCVD of met een hoog/zeer hoog CV risico [64]. SGLT2-remmer of GLP-1 receptoragonist monotherapie vormt de eerste keus in deze patiëntengroep. Dit geeft de onmiddellijke mogelijkheid voor behandeling van een grote en kwetsbare patiëntenpopulatie met een SGLT2-remmer of GLP-1 receptoragonist. Uit de (nog niet gepubliceerde) EUROASPIRE V data blijkt echter dat deze geneesmiddelen nog weinig worden benut bij patiënten met CAD en diabetes. Er is dus ruimte voor verbetering in de behandeling van T2DM patiënten door niet alleen de bloeddruk en LDL-c onder controle te krijgen, maar ook glucose-verlagende medicijnen met bewezen CV voordeel en veiligheid in te zetten. Deze aanpak in het risicomanagement bij T2DM patiënten is alleen haalbaar met een verbeterde samenwerking tussen cardiologen, internisten, huisartsen en patiënten.

Referenties