Impressie | Kiezen tussen risico-verlagende middelen bij (sterk) verhoogd CV risico?

Hoogeveen liet zien dat in Nederland ongeveer 1.55 miljoen mensen chronische CVD hebben; een hoog aantal. Bij de meeste patiënten kan CV risico voldoende verlaagd worden door middel van optimalisatie van de standaardbehandeling en leefstijlaanpassingen. Echter bij een kleinere groep patiënten is dat niet genoeg, en zijn intensievere behandelopties noodzakelijk.

Daarbij moet het medicijnvoorschrift afgestemd zijn op het individuele risicoprofiel van de patiënt en voor- en nadelen van behandelopties, en niet afhankelijk zijn van de arts. Daarbij maken tegenstrijdige richtlijnen door veel recente ontwikkelingen de keuze moeilijker. Met de SMART risico calculator kan per patiënt ingeschat worden hoe hoog het CV risico is.

Vervolgens besprak Hoogeveen residueel LDL-c, metabool en trombotisch risico bij patiënten met hoog CV risico, samen met kosten van behandeling van deze risico’s. Kosten van behandeling zijn relatief hoog, en per patiënt moet worden afgewogen of de behandeling waarde heeft. Wat betreft residueel LDL-c-gerelateerd CV risico, geven de CVRM standaard (LDL-c<1.8 mmol/L) en de EAS/ESC richtlijn (LDL-c <1.4 mmol/L) verschillende streefwaarden. Aan het publiek werd gevraagd welke LDL-c streefwaarde van LDL mmol/L zij gebruiken bij secundaire preventie. Het meest voorkomende antwoord was <1.8 mmol/L. Twee grote CV outcome trials met PCSK9-remmers (n=46488) lieten een 60% reductie in LDL-c zien met een HR van 0.85 voor MACE. Er waren weinig bijwerkingen en de kosten zijn €3100-5600 per patiënt per jaar [1-3]. Voor residueel metabool risico zijn metformine, GLP-1 receptor agonisten en SGLT2-remmers effectief in het verlagen van CV risico [4,5]. Drie grote CV outcome trials (n=34322) met SGLT2-remmers lieten een HR van 0.86 zien voor MACE. Er waren milde bijwerkingen en de kosten zijn €500-800 per patiënt per jaar [6-9]. Vier CV outcome trials (n=33457) met GLP-1 receptor agonisten lieten een HR van 0.90 zien voor MACE. Er waren weinig bijwerkingen en de kosten zijn €1200-6000 per patiënt per jaar [5, 10-13]. Voor residueel trombotisch risico liet verlenging van DAPT (studies tot 3 jaar post-ACS) een HR van 0.85 zien voor MACE, maar met een HR van 2.69 voor ernstige bloedingen. Kosten van deze behandeling zijn €1350 per patiënt per jaar [14-16]. Rivaroxaban (2.5 mg, 2dd), direct na ACS in combinatie met aspirine/clopidogrel, toonde een HR van 0.84 voor MACE en met een HR van 3.46 voor ernstige bloedingen. De kosten zijn €2600 per patiënt per jaar [17]. In de toekomst is het verlagen van residueel inflammatoir risico ook een optie. De COLCOT trial (n=4745 patiënten <30 dagen na MI) met colchicine liet een HR van 0.77 zien voor MACE zonder verhoogd risico op fatale infecties. Bijwerkingen waren milde gastro-intestinale events en de kosten zijn €50-130 per patiënt per jaar [18].

Concluderend kan gezegd worden dat er veel nieuwe mogelijkheden zijn bijgekomen de laatste jaren, maar dat dit de keuze voor behandeling moeilijker maakt. De PANORAMA werkgroep heeft een schema opgesteld dat kan helpen in de besluitvorming welke therapie voor welke patiënt geschikt is.

Referenties

Bekijk de video