Impressie | Pro-con debat: Triglyceriden: een causale factor voor hart- en vaatziekten die behandeld moet worden

Pro: Dr. Anho Liem, cardioloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam

In het debat stond de vraag centraal: Zijn triglyceriden een causale factor voor CVD en moeten we patiënten met hypertriglyceridemie behandelen of niet? Dr. Anho Liem en prof. dr. Erik Stroes hielden beide een presentatie waarin argumenten aan bod kwamen om patiënten met hoge triglyceriden wel of niet te behandelen.

Dr. Anho Liem vroeg aan het publiek of er een causaal verband is tussen triglyceriden (TG) en CVD, en 65% van de deelnemers dacht van wel. Causaliteit is een lastig begrip en Liem vroeg zich af hoe een mogelijk causaal verband tussen TG en CVD aangetoond kan worden. Op basis van epidemiologische studies lijkt een relatie te bestaan tussen TG en CVD, maar dat is niet genoeg voor het aantonen van causaliteit. Bovendien zijn er veel secundaire oorzaken voor hoge TG waarden, waaronder bijvoorbeeld medicatiegebruik, dieet en alcoholgebruik, en metabool syndroom. Om causaliteit tussen TG en CVD vast te stellen, naast associatie, moet gebruik worden gemaakt van Mendeliaanse randomisatiestudies. Alle ApoB-bevattende lipoproteïnen hebben waarschijnlijk hetzelfde effect per unit verschil in ApoB op CHD risico. Het effect van genetische scores bestaande uit LDL-c-verlagende varianten in het LDLR (LDL receptor) gen en TG-verlagende varianten in het LPL (lipoprotein lipase) gen waren geassocieerd met vergelijkbaar lager risico op CHD per unit verschil in ApoB in Mendeliaanse randomisatie analyses [1].

Liem besteedde vervolgens aandacht aan de vraag: moeten we ons richten op TG waarden in patiënten met specifiek hoge TG waarden? Volgens Liem is het zinvoller om te kijken naar ApoB of non-HDL-c waarden in plaats van TG waarden. Er zijn verschillende opties van beschikbare medicatie die gericht zijn op het behandelen van hypertriglyceridemie. Verschillende trials onderzochten de effecten van deze medicatie op CV eindpunten, maar het effect van TG verlaging op CVD blijft nog onduidelijk. De REDUCE-IT trial liet zien dat reductie van CV eindpunten met icosapent ethyl onafhankelijk was van de behaalde TG waarden [2]. Reductie in eindpunten was niet gemedieerd door TG-verlaging, maar via een ander mechanisme. Er lopen momenteel verschillende onderzoeken naar behandelingen voor hypertriglyceridemie. Liem is vooral geïnteresseerd in ANGPTL3-remming. Een recente studie liet zien dat de ANGPTL3-remmer evinacumab namelijk niet alleen TG verlaagde, maar in belangrijke mate ook ApoB en non-HDL-c [3]. Een recent review over TG gaf de aanbeveling dat bij patiënten met verhoogd TG gestreefd dient te worden naar non-HDL-c reductie met krachtige LDL-c reductie [4].

Con: Prof. dr. Erik Stroes, internist-vasculair geneeskundige, Amsterdam UMC, locatie AMC

Aantonen dat TG een rol speelt bij CV risico met bewijsvoering uit epidemiologische studies is ingewikkeld. Prof. dr. Stroes liet nogmaals de studie van Ference en collega’s zien waarin genetische TG-verlagende LPL varianten en genetische LDL-c verlagende LDLR varianten geassocieerd waren met vergelijkbaar lager CHD risico per eenheid verschil in ApoB [1]. Het gunstig klinisch effect van het verlagen van TG en LDL-c is daarom waarschijnlijk proportioneel aan de absolute verandering in ApoB, en niet aan de verandering in TG.

Is er dan bewijs beschikbaar uit interventiestudies dat TG van belang is in het CV risico? Wat betreft fibraat-interventiestudies lieten de ACCORD Lipid trial (met fenofibraat), de FIELD trial (met fenofibraat) en de BIP trial (met bezafibraat) wel significante TG verlagingen zien, maar zonder gunstig CV effect. Vervolgens besteedde Stroes aandacht aan twee interventiestudies naar het effect van visolie op CV uitkomsten. De REDUCE-IT trial liet een significante verlaging van het primaire eindpunt, een samenstelling van ischemische events, zien met 4g icosapent ethyl, in vergelijking met placebo [2]. Dit effect was echter onafhankelijk van behaalde TG waarden. De STRENGTH trial liet geen effect van visolie op uitkomsten zien; het primaire eindpunt werd niet gehaald. Behandeling met als doel TG reductie heeft dus geen prioriteit, concludeerde Stroes. Er is een breed scala aan andere mogelijkheden beschikbaar om residueel CV risico te verlagen, zoals verdere LDL-c verlaging, anti-trombotische therapie en behandeling met SGLT2i of GLP-1RA’s. Samenvattend zei Stroes dat het lijkt dat matige TG verhoging een marker is voor hoger CV risico, maar TG irrelevant is als therapeutisch target. Sterk verhoogd TG (≥10 mmol/L) kan wel gebruikt worden als indicatie voor verlaging van pancreatitis risico.

Referenties

Bekijk de video