Impressie | Streefwaarden in LDL-verlaging: Strategie, evidence, verzekeraar

Prof. dr. Wouter Jukema besprak de belangrijkste principes voor LDL-c-verlagende therapie, zoals beschreven in de 2019 ESC/EAS richtlijn [1].

In deze richtlijn wordt aangeraden om behandelstrategie te bepalen op basis van het risico van een patiënt op baseline. Er moet dus eerst worden bepaald hoe hoog het risico op CVD is van een individuele patiënt, en aan de hand daarvan kan worden bepaald hoe intensief deze patiënt behandeld dient te worden met lipidenverlagende middelen. Hierbij geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe lager de LDL-c streefwaarde. In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen 4 risicocategorieën met bijbehorende LDL-c streefwaarden: Zeer hoog risico:<1.4 mmol/L en >50% verlaging t.o.v. baseline, hoog risico: <1.8 mmol/L en 50% verlaging t.o.v. baseline, gemiddeld risico: <2.6 mmol/L, en laag risico: <3.0 mmol/L. De LDL-c streefwaarden in de 2019 richtlijn zijn hiermee lager dan de streefwaarden in de vorige richtlijn uit 2016. De beschrijvingen van de risicogroepen en de streefwaarden zijn duidelijk samengevat in één overzichtelijk schema in de richtlijn [1].

Medicamenteuze behandeling begint met statines, en als dat tot onvoldoende LDL-c daling leidt kan ezetimibe worden toegevoegd. Als dat niet voldoende is kan een PCSK9-remmer worden toegevoegd. Toevoeging van ezetimibe bovenop statinetherapie leidt tot een LDL-c verlaging van ongeveer 20% [2], toevoeging van PCSK9-remming bovenop statinetherapie leidt tot een LDL-c verlaging van ongeveer 50 tot 60% [3]. De 2019 ESC/EAS richtlijn is opgesteld op basis van bewijs, maar geeft ook duidelijk aan dat per land de afweging moet worden gemaakt of de aanbevolen behandelstrategie qua kosten haalbaar en redelijk is. In Nederland zijn afspraken gemaakt wanneer een PCSK9-remmer voorgeschreven mag worden. Dit is het geval bij patiënten met hypercholesterolemie die ondanks maximaal tolereerbare dosis statine en ezetimibe niet de LDL-c-streefwaarde behalen én die tot een specifieke hoog-risico patiëntengroep behoren.

Referenties