Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Impressie | Het einde van therapieresistente hypertensie in zicht?

11 september 2020 - Dr. Wilko Spiering

De behandeling van hypertensie is de laatste 30 jaar enorm verbeterd, zei Spiering, maar helaas was de voortgang in ontwikkelingen de laatste 10 jaar aan het afvlakken en hebben we nu een plateaufase bereikt. Het maximale percentage patiënten (man of vrouw) dat behandeld wordt voor hypertensie in landen met een hoog inkomen blijft steken op 75% [43]. Hier zou therapieresistente hypertensie voor een deel verantwoordelijk voor zijn.

Volgens de 2018 ESC/ESH richtlijn is therapieresistente hypertensie gedefinieerd als hypertensie waarbij met adequate leefstijl en drie of meer anti-hypertensieve middelen (minimaal een diuretica, ACEi of ARB, en een calciumionkanaalblokker) in optimale of maximaal getolereerde doses de bloeddruk niet onder de 140/90 mmHg bij spreekkamermeting daalt. Deze hoge bloeddruk dient bevestigd te worden met een 24-uurs- of thuis-bloeddrukmeting [44].

Patiënten met resistente hypertensie hebben een verhoogd risico op beroerte, vasculair-gerelateerde sterfte of sterfte door alle oorzaken en hebben 6.4 jaar eerder een eerste CV event ten opzichte van niet-resistente patiënten [45]. Maar, in deze patiëntenpopulatie is ~50% non-adherent aan de voorgeschreven medicatie, waarvan nog eens 15-20% compleet therapieontrouw zijn [46,47]. Met massaspectrometrie kunnen in het UMC Utrecht de aanwezigheid van 34 antihypertensiva in één run gedetecteerd worden. Deze test wordt standaard uitgevoerd bij patiënten die zijn doorverwezen vanwege een ongecontroleerde bloeddruk [48]. Wanneer deze screeningsmethode meerdere keren wordt toegepast bij therapieresistente patiënten resulteert dit in verhoogde therapietrouw en 20-30 mmHg verlaging van de bloeddruk [46].

Toch zijn er patiënten die behandeld worden met 5 of meer bloeddrukverlagende medicamenten uit verschillende klassen, inclusief een langwerkende thiazide-achtige diureticum en mineralocorticoïde receptor antagonist en alsnog een ongecontroleerde hoge bloeddruk hebben. Deze patiënten krijgen de diagnose refractaire hypertensie. Wanneer deze patiëntenpopulatie getest wordt op adherentie, blijkt 40% therapietrouw te zijn, 45% deels adherent (12.5% adherent met 5 medicamenten), en gebruikt 15% geen medicatie [49]. Dus met andere woorden, refractaire hypertensie is waarschijnlijk een zeer zeldzaam fenotype.

Bij patiënten met refractaire hypertensie dragen verscheidene factoren zoals overgewicht, zoutinname en alcoholconsumptie bij aan een verhoogde bloeddruk. Ook secundaire hypertensie kan een oorzaak zijn van resistente hypertensie. Verder moet bij deze groep patiënten de farmacotherapie worden geoptimaliseerd.

Device-gebaseerde therapie voor hypertensie

Renale denervatie en baroreflex amplificatie zijn device-gebaseerde therapieën voor de behandeling van hypertensie en werden door Spiering verder uitgelicht. Renale denervatie is een techniek waarbij met behulp van radiofrequentie, ultrasound, of ethanolinjecties renale ablatie wordt bewerkstelligt. Deze eerste twee technieken van renale denervatie resulteren in een gemiddelde SBP daling van ~4 mmHg bij 24-uurs bloeddrukmeting [50]. De opvolger is chemische denervatie waarbij met ethanolinjecties renale ablatie plaatsvindt. Hiervan is de effectiviteit op de lange termijn nog onbekend.

Baroreflex amplificatie is een techniek waarbij de natuurlijke baroreflex versterkt wordt door baroreceptoren van de carotis interna elektrisch of mechanisch te activeren. [51,52]. Op dit moment zijn de gerandomiseerde klinische trials voor elektrische baroreflex activatie gaande. De mechanisch geactiveerde baroreflex techniek lijkt de bloeddruk op de korte en lange termijn te verlagen (na 3 jaar, 20-30 mmHg daling), echter ontbreekt er een sham-gecontroleerde trial. De allernieuwste techniek omvat een selectieve stimulatie van de nervus vagus met een pacemaker.

Spiering rondde af met een korte boodschap: Resistente hypertensie is naar alle waarschijnlijk zeer zeldzaam en in heel veel gevallen is therapieontrouw de oorzaak. En juist om die reden zijn innovatieve anti-hypertensieve behandelingen meer dan ooit nodig.

Referenties

Toon referenties

Bekijk de video

Deel deze pagina met collega's en vrienden: