Bij gebruik van 2021 ESC-richtlijn komen minder mensen met laag ASCVD-risico in aanmerking voor statines

Introductie en methoden

Achtergrond

De behandeling met statines wordt beperkt tot personen met een 10-jaarsrisico op ASCVD boven de behandeldrempels die zijn vastgelegd in klinische richtlijnen [1]. Het voorspellingsmodel SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) schat het 10-jaarsrisico op fatale ASCVD-events en wordt gebruikt sinds de publicatie van de richtlijnen voor statinegebruik van de European Society of Cardiology (ESC) uit 2003 [2]. Dit risicomodel werd ook gehanteerd in de eerdere richtlijnen van de ESC/European Atherosclerosis Society (EAS) over dyslipidemie uit 2019 [3].

De geüpdatete versie van dit risicomodel, het SCORE2-model, schat nu het 10-jaarsrisico op totale (d.w.z.: fatale en niet-fatale) ASCVD-events [4]. Het SCORE2-model is opgenomen in de ESC-richtlijnen van 2021 voor HVZ-preventie, naast nieuwe leeftijdsspecifieke behandeldrempels voor statines [5]. Modellen die het 10-jaarsrisico op totale ASCVD-events beoordelen, worden ook aanbevolen in de richtlijn van de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) over de beoordeling van het CVD-risico (model met gepoolde cohortvergelijkingen (PCE-model)) uit 2013 en de (in 2016 aangepaste) klinische richtlijn van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) over lipidenmodificatie (QRISK-model) [6,7].

Doel van de studie

Bij ogenschijnlijk gezonde personen vergeleken de auteurs de klinische prestatie op in aanmerking komen van primaire preventie met statines van de 2021 ESC-richtlijn voor HVZ-preventie met die van de ACC/AHA-richtlijn (2013), NICE-richtlijn (2016) en ESC/EAS-richtlijn (2019).

Methoden

In deze populatiegebaseerde, hedendaagse cohortstudie werden de data gebruikt van 66.909 witte Europeanen uit de Copenhagen General Population Study die waren ingeschreven in de periode 2003-2015. Aangezien de 2021 ESC-richtlijn2021 alleen een klasse I-aanbeveling voor statinebehandeling geven voor personen van 40-49 jaar met SCORE2-risico ≥7,5% en voor personen van 50-69 jaar met SCORE2-risico ≥10%, werden mensen in dit leeftijdsbereik geïncludeerd. Exclusiecriteria waren al bestaande ASCVD, DM, chronische nierschade en statinegebruik. De gemiddelde follow-upduur was 9,2 jaar.

Voor deze studie werden de laag-risicoversie van het SCORE2-model, dat bedoeld is voor het grootste deel van West-Europa, de laag-risicoversie van het SCORE1-model en de laatste versie van het QRISK-model, QRISK3 [8], gebruikt.

Uitkomstmaten

De kalibratie van de risicomodellen (beoordeeld met de ratio tussen voorspelde/waargenomen events (P/O-ratio)), de geschiktheid van de deelnemers voor statinebehandeling, en de sensitiviteit en specificiteit van de modellen voor het voorspellen van ASCVD-events volgens de verschillende richtlijncriteria werden beoordeeld.

Belangrijkste resultaten

Geschat 10-jaarsrisico

• Tijdens de follow-up ondervonden 2692 deelnemers een SCORE2-event, 2782 een PCE-event, 4277 een QRISK3-event en 180 een SCORE1-event.
• Er was een hoge mate van correlatie tussen de 10-jaarsrisico’s op ASCVD die waren geschat met de 4 modellen (Spearman-coëfficiënt varieerde van 0,88 tot 0,99).
• Het gemiddelde geschatte 10-jaarsrisico op ASCVD was echter lager bij gebruik van het SCORE2- (4,2; 95%BI: 4,1-4,2) en SCORE1-model (2,1; 95%BI: 2,0-2,1) dan bij gebruik van het PCE- (6,4; 95%BI: 6,4-6,5) en QRISK3-model (7,4; 95%BI: 7,4-7,5).

Kalibratie en onderscheidend vermogen van risicomodellen

• De totale P/O-ratio voor ASCVD-events was 0,8 voor het SCORE2-model, 1,3 voor zowel het PCE- als het QRISK3-model en 5,8 voor het SCORE1-model, waaruit bleek dat het SCORE2-model iets beter gekalibreerd was dan de andere modellen.
• Het onderscheidend vermogen van de 4 modellen was vergelijkbaar, maar wel significant verschillend: de Harrell-C-statistiek was 0,710 voor het SCORE2-model, 0,700 voor het SCORE1-model (P-waarde voor verschil met SCORE2<0,001), 0,712 voor het PCE-model (P-waarde voor verschil met SCORE2=0,004) en 0,713 voor het QRISK3-model (P-waarde voor verschil met SCORE2=0,005).

Klinische prestatie van richtlijnen

• Volgens de 2021 ESC-richtlijn 2021 zou voor 2862 van de 66.909 deelnemers (4%) een klasse I-aanbeveling voor statinebehandeling worden gegeven. Met de ACC/AHA-richtlijn zouden 23.029 personen (34%) hiervoor in aanmerking komen, 17.659 (26%) met de NICE-richtlijn en 13.496 (20%) met de ESC/EAS-richtlijn.
• De bijbehorende sensitiviteit voor het voorspellen van toekomstige ASCVD-events volgens de definitie van het SCORE2-model was respectievelijk 14%, 60%, 51% en 36%.
• De geschiktheid voor statines en de sensitiviteit en specificiteit varieerden in grote mate, afhankelijk van leeftijd en geslacht, maar de geschiktheid voor statines en de sensitiviteit waren over het algemeen het laagst voor de 2021 ESC-richtlijn.
• Bijna geen van de vrouwen en 2% van de mannen van 40-49 jaar haalden de SCORE2-risicodrempel van 7,5%, terwijl 1% van de vrouwen en 13% van de mannen van 50-69 jaar de SCORE2-risicodrempel van 10% bereikten.

Klinische prestatie van verschillende SCORE2-behandeldrempels

• Door de behandeldrempels te verlagen in de totale populatie of op een leeftijds- en geslachtsspecifieke manier, zou de sensitiviteit van de 2021 ESC-richtlijn aanzienlijk kunnen worden verhoogd, met een kleine vermindering van de specificiteit.
• Om de klinische prestatie van de 2021 ESC-richtlijn te verhogen tot een vergelijkbaar niveau als dat van de andere 3 richtlijnen, zou de risicodrempel van het SCORE2-model 5% moeten zijn om overeen te komen met de ACC/AHA-richtlijn, 6% om overeen te komen met de NICE-richtlijn en 7% om overeen te komen met de ESC/EAS-richtlijn.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Cardiol.