Welke teststrategie voor nieuwe stabiele angina pectoris voldoet aan evaluatiedoelstellingen van richtlijnen?
Nieuws - 7 nov. 2022Comparison of a Precision Care Strategy With Usual Testing to Guide Management of Stable Patients With Suspected Coronary Artery Disease: The Precise Randomized Trial
Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2022 door: Prof. Pamela S. Douglas- Durham, NC, VS
Introductie en methoden
De klinische richtlijnen van de AHA/ACC, ESC en NICE raden evaluatiedoelstellingen aan om te zorgen voor een juiste beoordeling en behandeling van patiënten met nieuwe stabiele angina pectoris. Deze doelstellingen omvatten vermindering van het aantal onnodige tests door risicostratificatie en uitgesteld testen, verbetering van het diagnostisch rendement van tests en katheterisatie en vermindering van complicaties en kosten door als poortwachter te dienen voor invasieve tests. Om te bepalen wat het beste zorgpad is om deze doelen te bereiken, werd de PRECISE-studie (Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization) uitgevoerd.
In deze RCT werden 2103 patiënten met stabiele, niet-acute angina pectoris (of een vergelijkbaar (equivalent) symptoom) die getest moesten worden op vermoedelijke CAD, gerandomiseerd naar een precisiestrategie of de gebruikelijke teststrategie. Inclusiecriteria waren geen voorgeschiedenis van obstructieve CAD en geen CAD-tests <1 jaar eerder. De precisiestrategie bestond uit een zorgpad met een reeks acties die waren gebaseerd op aanbevelingen in de richtlijnen. In de precisiestrategiearm werd het testen geprioriteerd aan de hand van de PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) Minimal Risk Score: (1) patiënten met een lage risicoscore werden toegewezen aan een strategie van uitgesteld testen; en (2) patiënten met een verhoogde risicoscore ondergingen coronaire CT-angiografie met selectieve fractionele flowreserve. In de gebruikelijke testarm koos de arts op de locatie de tests (d.w.z.: functionele tests of directe katheterisatie). Voor beide studiearmen nam de locatiearts alle verdere beslissingen over de zorg en diagnostiek; richtlijngerichte medische behandeling werd aanbevolen, maar was niet vereist.
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van totale sterfte, niet-fatale MI of katheterisatie zonder obstructieve CAD na 1 jaar. Secundaire doeltreffendheidsuitkomstmaten waren onder meer het percentage positieve tests, het aantal diagnostische katheterisaties en het gebruik van lipidenverlagende medicatie, antiplaatjesmedicatie of bloeddrukverlagende medicatie.
Belangrijkste resultaten
- Na een mediane follow-upduur van 11,8 maanden had 4,2% van de patiënten in de precisiestrategiegroep en 11,3% van de patiënten in de gebruikelijke testgroep de primaire uitkomstmaat bereikt (hazardratio (HR): 0,35; 95%BI: 0,25-0,50). Na aanpassing voor leeftijd, geslacht, CAD-equivalent en voorgenomen eerste test was de HR 0,29 (95%BI: 0,20-0,41; P<0,001).
- Deze afname in het optreden van de primaire uitkomstmaat kwam doordat minder patiënten zonder obstructieve CAD katheterisatie ondergingen in de precisiestrategiegroep (2,6% vs. 10,2%; aangepaste HR: 0,18; 95%BI: 0,12-0,30); de incidentiecijfers van totale sterfte en niet-fatale MI verschilden niet significant tussen de 2 groepen.
- Er waren geen sterfgevallen of MI-events in de precisiestrategiegroep die uitgestelde tests onderging.
- Analyses van subgroepen (gestratificeerd naar onder meer leeftijd, geslacht of 10-jaars-ASCVD-risicoscore) lieten resultaten zien die meestal in het voordeel waren van de precisiestrategie.
- In de precisiestrategiegroep werden minder tests uitgevoerd dan in de gebruikelijke testgroep, en er waren meer tests positief (18,3% vs. 13,3%; P<0,01).
- Patiënten in de precisiestrategiegroep ondergingen minder diagnostische katheterisaties dan degenen in de gebruikelijke testgroep (135 vs. 177), hadden minder kans op katheterisatie zonder obstructieve CAD (20% vs. 60%) en hadden minder kans op katheterisatie zonder revascularisatie (28% vs. 70%).
- Vergeleken met de gebruikelijke testgroep gebruikte een groter percentage patiënten in de precisiestrategiegroep lipidenverlagende medicatie (P<0,001) of antiplaatjesmedicatie (P<0,001) aan het einde van de follow-up.
Conclusie
Bij stabiele, symptomatische patiënten met aanwijzingen voor CAD resulteerde een precisiestrategie gebaseerd op de aanbevelingen in de klinische richtlijnen in een vermindering van 70% van totale sterfte, niet-fatale MI of katheterisatie zonder obstructieve CAD na 1 jaar vergeleken met de gebruikelijke teststrategie.
-Onze berichtgeving is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2022-
Deel deze pagina met collega's en vrienden: