ASCVD-risico verminderen door optimalisatie van risicofactormanagement
Unexploited potential of risk factor treatment in patients with atherosclerotic cardiovascular disease
Literatuur - Van Trier TJ, Snaterse M, Hageman SHJ, et al. - Eur J Prev Cardiol. 2023Introductie en methoden
Achtergrond
De meeste patiënten met vastgestelde ASCVD blijven een (zeer) hoog risico lopen op herhaalde cardiovasculaire events, omdat zij hun ongezonde leefstijl handhaven en steeds minder therapietrouw zijn aan preventieve geneesmiddelen [1-7]. Met eerste leefstijlveranderingen en farmacologische behandeling bereiken sommige patiënten wel de streefwaarde van hun risicofactoren, maar houden ze wel een resterend risico. Bij ASCVD-risicomanagement is het daarom van belang te bepalen welke patiënten een intensievere behandeling nodig hebben en op welk niveau (leefstijlveranderingen, betere therapietrouw aan conventionele medicatie of selectief gebruik van nieuwe medicatie).
Doel van de studie
Het doel van deze studie was het 10-jarige en het levenslange risico op herhaalde ASCVD-events te kwantificeren bij het huidige risicofactormanagement en bij maximalisatie van preventieve strategieën bij patiënten met recent ACS of recente coronaire revascularisatie.
Methoden
In deze multistudieanalyse werden gegevens van 6 grote, hedendaagse studies uit Nederland gepoold (namelijk RESPONSE (Randomized Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse SpEcialists) 1 en 2, OPTICARE (OPTImal CArdiac Rehabilitation), Nederlandse deelnemers aan EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) IV en V en HELIUS (HEalthy Life in an Urban Setting)). Van deze 6 studies waren 3 een RCT, 2 een crosssectionele enquête en 1 een prospectieve cohortstudie. In totaal werden 3230 patiënten van ≥45 jaar met een eerste of herhaald ACS-event (acuut MI of instabiele angina pectoris) of coronaire revascularisatie (percutane of coronaire bypassoperatie) geïncludeerd, met een mediane tijd na het indexevent van 1,1 jaar (IQR: 1,0-1,8). De auteurs modelleerden een scenario waarin alle patiënten maximale ASCVD-behandeling kregen, gedefinieerd als niet-roken, het behalen van risicofactorstreefwaarden (SBD ≤120 mmHg, LDL-c <1,8 mmol/L , en HbA1c ≤53 mmol/mol), ongeacht of dit werd bereikt met medicamenteuze therapie of levensstijlveranderingen, en aanvullend gebruik van DAPT, colchicine en – bij een DM-diagnose – GLP-1RA en SGLT2-remmer.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaten waren het 10-jarige en levenslange risico (d.w.z.: tot 90-jarige leeftijd) op herhaling van een MI, een beroerte of vasculaire sterfte met de huidige behandeling, die werden geschat met de SMART-REACH-risicoscore. De secundaire uitkomstmaten waren het huidige risicofactormanagement, het huidige gebruik van conventionele preventieve ASCVD-medicatie en het geschatte individuele voordeel van maximale preventieve therapie (d.w.z.: optimalisatie van zowel leefstijl als farmacologische therapie, inclusief aanvullend gebruik van nieuwe geneesmiddelen).
Belangrijkste resultaten
Huidig risicofactormanagement en medicijngebruik
- Van de onderzoekspopulatie had 98% ≥1 leefstijlgerelateerde of met medicatie te wijzigen risicofactor; 91% had een ongezonde leefstijl (waaronder blijven roken, overgewicht of onvoldoende lichaamsbeweging) en 82% bereikte niet de streefwaarde van ≥1 met medicatie te wijzigen risicofactor (waaronder afwijkende LDL-c-, HbA1c- of glucosewaarde of hoge systolische bloeddruk).
- In totaal kreeg 70% van de patiënten de standaard cardioprotectieve combinatietherapie volgens de ESC-richtlijnen (d.w.z.: antiplaatjesmedicatie of anticoagulantia, lipidenverlagende medicatie, bloeddrukverlagende medicatie en, bij een DM-diagnose, glucoseverlagende medicatie).
10-jarig en levenslang risico op herhaalde ASCVD-events bij huidige behandeling
- Het mediane 10-jaarsrisico op herhaalde ASCVD-events met de huidige behandelingen was 20% (IQR: 15-27%), terwijl het mediane levenslange risico op deze events 54% (IQR: 47-63%) bedroeg.
- Het 10-jaarsrisico was relatief laag bij patiënten van jongere of middelbare leeftijd, maar nam toe bij schatting van de levenslange blootstelling.
- De verhouding tussen het levenslange en 10-jarige risico nam af met toenemende leeftijd en sloeg om bij patiënten >80 jaar.
Potentieel voordeel van aanvullende behandeling
- Als de ASCVD-therapie van zou worden gemaximaliseerd, daalde het mediane 10-jaarsrisico op herhaalde events tot 6% (IQR: 4-8%) en het mediane levenslange risico tot 20% (IQR: 15-27%).
- Tegelijkertijd steeg het percentage patiënten met een resterend 10-jaarsrisico <10% van 2% tot 85%.
- Deze risicoreductie resulteerde in een mediane winst van 7,3 ASCVD-eventvrije jaren (IQR: 5,4-10,4), met een groter geschat algemeen behandelvoordeel bij jongere patiënten.
Conclusie
In een gepoolde analyse van 3230 patiënten met vastgestelde ASCVD resulteerde hun huidige suboptimale risicofactormanagement in een 10-jaarsrisico op herhaalde ASCVD-events van 20% en een levenslang risico van 54%. Maar 98% van de patiënten had ≥1 leefstijlgerelateerde of met medicatie te wijzigen risicofactor en slechts 70% gebruikte de standaard cardioprotectieve geneesmiddelen volgens de ESC-richtlijnen. Maximalisatie van de ASCVD-therapie door optimalisatie van leefstijlveranderingen en medicamenteuze therapie zou theoretisch het 10-jaarsrisico tot 6% en het levenslange risico tot 20% kunnen verminderen, wat overeenkwam met een levenslange winst van 7,3 eventvrije jaren.
De auteurs merken op dat de “huidige bevindingen de potentiële winst van maximale risicofactorcontrole mogelijk enigszins onderschatten voor patiënten die niet aan een RCT deelnemen of patiënten in landen met een matig tot hoog risico, maar de haalbare winst in de praktijk kunnen overschatten”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: