Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation With and Without Heart Failure: Does Serum Digoxin Concentration Matter?

Presented at ACC.17 by Renato D. Lopes
 

Achtergrond

Hoewel gerandomiseerde klinische data over de effectiviteit en veiligheid van digoxine in atirumfibrilleren (AF) patiënten ontbreken, bevelen huidige richtlijnen digoxine aan voor regulatie van de hartfrequentie in deze patiënten. In de klinische praktijk wordt digoxine wereldwijd in ongeveer 30% van de AF patiënten met of zonder hartfalen (HF) gebruikt. Bovendien zijn er geen specifieke aanbevelingen in de AF richtlijnen over het monitoren van serumdigoxineconcentratie.
In de ARISTOTLE studie werden AF patiënten met ten minste één aanvullende risicofactor (DM, hypertensie, HF, leeftijd, of eerder trombo-embolisch event) gerandomiseerd naar ofwel apixaban (5 mg tweemaal daags) of warfarine (INR: 2-3). Het primaire eindpunten was beroerte of systemische embolie.
In deze secundaire analyse van de ARISTOTLE studie werd het verband tussen digoxinebehandeling en sterfte geëvalueerd in 17897 patiënten. Bovendien werd bepaald of de uitkomsten beïnvloed werden door gelijktijdig HF of baseline serum digoxineconcentraties.
 

Belangrijkste resultaten

• In de ARISTOTLE studie stond 32% van de patiënten op digoxin op baseline, en digoxineniveaus werden gemeten in 76% van hen. 37% van de patiënten had ook HF op baseline.
• In de baseline analyse werd geen significant verschil in risico op sterfte door alle oorzaken gezien tussen digoxine gebruikers en niet-gebruikers (adjHR: 1.09, 95%CI: 0.96-1.23, P=0.191).
• Het risico op sterfte was onafhankelijk gerelateerd aan digoxineserumconcentraties en was het hoogst in patiënten met concentraties ≥1.2 ng/mL (adjHR: 1.56; 95% CI: 1.20-2.04; P=0.001).
• Nieuwe digoxinegebruikers lieten een hogere kans op sterfte zien ten opzichte van gematchedte controles (adjHR: 1.78, 95%CI: 1.37-2.31, P<0.001).
• In patiënten zonder HF was de adjHR voor sterfte door alle oorzaken 2.07 (95% CI: 1.39-3.08; P=0.0003) en in diegenen met HF adjHR 1.58 (95% CI: 1.12-2.24; P=0.01).
• Er was een opvallende vroege stijging van plotse dood onder nieuwe digoxinegebruikers ten opzichte van gematchedte controles, waarbij de meeste sterfgevallen optraden in de eerste 6 maanden na digoxine-initiatie (adjHR: 4.01; 95% CI: 1.90-8,47; P<0.001).
• In een continue analyse werd een 19% stijging van mortaliteitsrisico gezien voor elke 0.5 ng/mL stijging van baseline digoxineconcentratie (adjHR: 1.19, 95%CI: 1.07-1.32, P=0.001).
• De voordelen van apixaban ten opzichte van warfarine waren consistent in digoxinegebruikers en niet-gebruikers.

Conclusie

In een secundaire analyse van de ARISTOTLE studie was het starten van digoxine in AF patiënten geassocieerd met hogere mortaliteit, ongeacht gelijktijdig bestaan van HF. Stijgende digoxineniveaus waren geassocieerd met het risico op sterfte. Deze bevindingen suggereren dat digoxine niet gestart moet worden in AF patiënten. Echter, als patiënten al digoxine nemen, kan het monitoren van de serumconcentratie belangrijk zijn, met een concentratie onder 1.2 ng/mL als streefwaarde.
Tijdens de persconferentie werd benadrukt dat, hoewel dit een secundaire analyse betrof en geen gerandomiseerde studie, diverse inspanningen waren verricht om de data zo informatief mogelijk te maken. Er werd bijvoorbeeld, in aanvulling op een prevalentie-analyse, ook een propensity-gematchedte incidentie-analyse van nieuwe digoxinegebruikers uitgevoerd, om de intrinsieke overlevingsbias in de analyse van digoxinegebruikers bij baseline te omzeilen. De data werden bovendien gestratificeerd voor drie redenen die de indicatie kunnen zijn geweest voor digoxinegebruik, maar hierin werden geen verschillen gezien.
Het panel was het eens dat deze data suggereren dat het meten van digoxineniveaus vaker dan ooit moeten worden gemeten, en maandelijks in plaats van zesmaandelijks zou gepast kunnen zijn. Hoewel digoxine geen middel van eerste keus is, wordt het in sommige klinische scenario’s gebruikt. Gebruik varieert ook sterk in verschillende geografische regio’s. Deze data laten zien dat extra voorzichtigheid in acht moet worden genomen wanneer AF patiënten het middel nodig hebben.
 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ACC-congres verstrekte informatie –
Het ACC journaal 2017 wordt mogelijk gemaakt door Amgen en Novartis.