Voorzitters: Giuseppe Mancia (Milano, Italië) en Alta Schutte (Potchefstroom, Zuid-Afrika)

Positioning of the topic – Hoe hypertensie te definiëren

Alexandra Konradi (St. Petersburg, Russische Federatie)

Hypertensie is een van de belangrijkste drivers van cardiovasculaire (CV) sterfte. Het is een groot probleem, maar de gemakkelijkste ziekte om te diagnosticeren. Bovendien merkte Konradi op dat het gemakkelijk te behandelen is, aangezien er genoeg efficiënte en veilige medicatie beschikbaar is. Desalniettemin zijn er miljoenen aangedane individuen die niet gediagnosticeerd zijn, en de meerderheid is onbehandeld. Slechte therapietrouw en inertie van de arts zijn ook zeer prevalent.

De definitie van hypertensie roept discussie op. Hoe hypertensie wordt gedefinieerd is belangrijk voor risicostratificatie, omdat het indicatie voor behandeling bepaald en het preventiestrategieën beïnvloedt. Daarnaast heeft het financiële consequenties, gezien vergoedingen, leefstijlinterventies, evaluatie en frequentie van doktersbezoeken.

Een uitdaging zit in dat hoge bloeddruk (BP) gemakkelijk te meten is, maar moeilijk te rechtvaardigen. Drie belangrijke vragen rijzen: wie moet als ziek gezien worden, wie moet behandeld worden en hoe intensief moet behandeld worden? De belangrijkste zorg voor artsen is welk BP niveau farmacologische behandeling behoeft. De pragmatische definitie van hypertensie is het BP niveau waarop behandeling zin heeft, maar dit varieert van patiënt tot patiënt, en voordelen van behandeling en risico’s van niet behandelen moeten worden gewogen tegenover nadelen van behandeling.

Pogingen tot definiëren van hypertensie worden verder bemoeilijkt door het feit dat we de ziekte niet definiëren op basis van symptomen, diagnostische criteria of laboratorium- of instrumentele bevindingen. Het is slechts gebaseerd op BP. Maar BP meten is geen stabiele, objectieve procedure. Diverse methoden bestaan, namelijk kliniek-meting (HBPM), thuismeting en 24-uurs ambulante BP-monitoring (ABPM). Alle methoden hebben voor- en nadelen.

Het is belangrijk te realiseren dat BP variabel is op allerlei manieren: van hartslag tot hartslag, van meting tot meting, van dag tot dag, van dag tot nacht, van bezoek tot bezoek, van verpleegster tot verpleegster, van verpleegster tot dokter, van dokter tot dokter, van winter tot zomer en van jaar tot jaar. Dus, zelfs binnen één patiënt kan het moeilijk zijn hypertensie te definiëren. Daarom moeten we aanhoudende hypertensie vaststellen, aangezien hoge BP niet gelijk staat aan hypertensie, en normale BP niet hetzelfde is als normotensie. Over het algemeen kan worden gezegd dat hoe meer metingen gedaan worden, des te beter de diagnostische nauwkeurigheid is.

De 2018 ESC Richtlijnen voor management van arteriële hypertensie, gepresenteerd tijdens dit ESC congres, hebben een ongewijzigde classificatie van BP en definitie van hypertensie, ten opzichte van eerdere Europese richtlijnen. Dit betekent dat hypertensie is gedefinieerd als kliniek-systolische BP (SBP) ≥140 mmHg en/of diastolische BP (DBP) ≥90 mmHg, hetgeen overeenkomt met 24-uurs ABPM gemiddelde van ≥130/80 mmHg of HBPM gemiddelde ≥135/85 mmHg.

Gezien al deze complicerende factoren en bronnen van variabiliteit, postuleerde Konradi dat we mogelijk geïndividualiseerde BP drempelwaarden nodig hebben, die rekening houden met levensverwachting, leeftijd en kwetsbaarheid. Maar eerst is het tijd voor het debat over of BP >130/80 mmHg als hypertensie moet worden gezien: ja of nee.

Everybody with a blood pressure above 130/80 is hypertensive – PRO

Paul K WHELTON (New Orleans, LA, VS)

Prof. Whelton zat de ACC/AHA BP Richtlijn-schrijfcommissie voor, dus hij was gekomen om het Amerikaanse standpunt te verdedigen. Maar eerst benadrukte hij dat, wanneer richtlijnen worden vergeleken, de nadruk neigt te liggen op de verschillen. Hij prefereert te kijken naar overlap. Ja, de ESH/ESC en ACC/AHA richtlijnen vertonen verschillen, maar ze hebben ook veel gemeenschappelijke elementen. Bijvoorbeeld; ze benadrukken allebei het belang van nauwkeurige BP-metingen, wat hij de olifant in de kamer noemde. Te lang hebben we minder nauwkeurigheid hierin getolereerd, en dit is een probleem dat opgelost moet worden.

Doorgaans wordt de term hypertensie gebruikt op een BP niveau dat CV consequenties heeft, en waarbij behandeltrials wijzen op het nut van antihypertensieve medicatie. In contrast met eerdere US richtlijnen, werd introductie van een middencategorie nu relevant geacht: stadium 1 hypertensie, met SBP 130-139 mmHg. Een onderscheid wordt gemaakt tussen stadium 1 en stadium 2 (SBP ≥140 mmHg), omdat de behandelaanbevelingen verschillen. Deze keuzes zijn gemaakt op basis van observaties in verschillende studies dat CV risico continue is met toenemende BP, zonder aanwijzingen voor een drempelwaarde.

Dus, als hypertensie wordt opgespoord op basis van deze definitie; wat moet er dan gebeuren? Van veel strategieën is aangetoond dat ze BP verlagen. De Amerikaanse richtlijnen bevelen zes leefstijlinterventies aan waar behoorlijke bewijsvoering voor bestaat, waaronder gewichtsverlies, gezond dieet (DASH dieet), lagere zoutinname, hogere kaliuminname via dieet, fysieke activiteit en matiging van alcoholinname. Ten aanzien van antihypertensieve medicamenteuze behandeling, liet een meta-analyse zien dat als een lagere BP wordt bereikt, het voordeel op CVD reductie groter is. Deze progressieve daling van CVD risico wordt gezien tot op niveaus onder huidige Amerikaanse en Europese aanbevelingen.

Desalniettemin heeft niet iedereen met stadium 1 hypertensie medicamenteuze behandeling nodig, noch zouden ze er allemaal voordeel van hebben, liet Whelton zien aan de hand van een stroomschema uit de 2017 ACC/AHA richtlijnen. Het is met name belangrijk in stadium 1 om het onderliggende CV risico te begrijpen: alleen als een patiënt klinische CVD of een geschat 10-jaars ASCVD risico ≥10% heeft, is BP-verlagende medicatie geïndiceerd. Deze individuen met CV risico zijn degenen die voordeel zullen behalen. Het moet worden opgemerkt dat op enig niveau van BP, er enorme variatie bestaat in het risico op CV events. Met hogere BP, neemt het risico op ASCVD ook toe. De toename van risico is echter klein in volwassenen met lage ASCVD, maar veel groter in diegenen met hoog ASCVD risico. De relatieve risicodaling met medicatie in RCTs is relatief stabiel over de range aan BP niveaus, terwijl de daling van het absolute risico veel groter is in diegenen met een hoger risico van ASCVD.

Dus, naast het benadrukken van het belang van nauwkeurige BP-meting voor diagnostiek en management van hoge BP, bevelen de ACC/AHA richtlijnen leefstijlaanpassing in combinatie met antihypertensieve medicatie aan in diegenen met stadium 1 hypertensie als ze hoog ASCVD risico hebben, en in diegenen met stadium 2 hypertensie.

Everybody with a blood pressure above 130/80 is hypertensive – CON.

Prof. Bryan WILLIAMS (Londen, Verenigd Koninkrijk)

Prof.Williams leidde de totstandkoming van de Europese Hypertensie Richtlijnen. Hij erkende dat risico zeker continue is en dat betekent dus dat je overal wel een niveau kunt vinden waarop je interventie start. In verdediging van het Europese standpunt denkt Williams echter dat er enkele problemen zijn met het labelen van iemand als hypertensief op het niveau dat als stadium 1 hypertensie wordt beschouwd door de Amerikaanse collega’s. Het eerste probleem dat hij benoemde, is dat verzekeraars zeer geïnteresseerd zullen zijn om mensen als hypertensief te benoemen bij BP >130/80 mmHg. Desalniettemin ziet ook hij veel overeenkomsten.

Terminologie verschilt tussen richtlijnen, en dit zou volgens Williams opgelost moeten worden. Wat stadium 1 hypertensie in de Amerikaanse richtlijnen, wordt als hoog-normale BP gezien in alle andere internationale richtlijnen en stadium 2 volgens de Amerikanen is graad 1 in alle andere internationale richtlijnen. Williams uitte zijn verbazing hierover en merkt tegenstrijdigheden op in de Amerikaanse gedachtegang. In 2014 was een drempelwaarde voor behandeling van 140/90 mmHg bijvoorbeeld van toepassing op personen van <65 jaar, en 150/90 mmHg werd gebruikt voor diegenen ouder dan 65. In 2017 werd de BP-drempelwaarde verlaagd tot 130/80 mmHg voor alle leeftijden, hetgeen betekent dat de meeste mensen ouder dan 60 jaar zullen worden behandeld. Williams vroeg zich hardop af wat het bewijs is voor deze nieuwe, lagere drempelwaarde, met name in diegenen met 10% CVD risico? Of duidelijker; wat is het bewijs dat interveniëren deze mensen zal helpen?

Hij definieert hypertensie als ‘het BP niveau waarop behandeling resulteert in meer voordeel dan nadeel’. Dit is moeilijk te definiëren. Een drempelwaarde wordt gekozen om pragmatische redenen. Maar kijkend naar de bewijsvoering, moeten we concluderen dat er geen bewijs is dat leefstijlinterventie uitkomsten verbetert voor personen met een hoog-normaal BP, noch dat medicatie voordeel biedt als primaire preventie in mensen met hoog-normaal BP. Dus is er geen bewijs dat mensen met hoog-normaal BP het label hypertensie opgeplakt moeten krijgen.

Hij denkt dus dat herdefiniëren van hypertensie naar 130/80 mmHg leidt tot onnodige ziekte-labels. Dit kan de werklast verschuiven, weg van echt hypertensieve patiënten met een hoog risico. Als patiënten een hoger risico hebben op dit niveau, dan komt het niet door de BP! In deze individuen is het risico waarschijnlijk het gevolg van andere factoren dan BP die aandacht verdienen. Het is waarschijnlijk nuttiger deze mensen een statine te geven en ze hypercholesterolemisch te noemen. Hij illustreerde zijn punt met getallen: op 11 november 2017, werden ’s nachts 50% meer Amerikanen hypertensief door de publicatie van de nieuwe richtlijnen. Niets veranderde echter aan de diagnostische capaciteit van medisch Amerika. Werklast is een belangrijk aspect in de geneeskunde. Williams merkte op dat er toch enkelingen zijn in de VS met een normale BP. De Amerikaanse richtlijnen raden aan deze mensen na een jaar opnieuw te beoordelen. “Waarom?” uitte hij met grote verbazing ("Omdat ze abnormaal zijn?” grapte hij nog). In zijn land zou een dergelijke aanbeveling voor mensen met normale BP de gezondheidszorg overweldigen.

Werd deze aanbeveling beïnvloed door het behandeldoel? Want, als een doelstelling van BP <130/80 mmHg voor iedereen geldt, dan moeten we hypertensie mogelijk ook zo definiëren. Maar, herhaalde hij: het bewijs dat deze mensen behandeld moeten worden ontbreekt.

Een ander verschil tussen de richtlijnen zit in dat Europa een andere drempel voor behandeling hanteert in ouderen (≥160 mmHg). 10% risico is niet zo hoog op oudere leeftijd. In Europa wordt medicamenteuze behandeling alleen geadviseerd in diegenen met hoog-normale BP als zij ook een hoog risico hebben, met name in geval van coronair arterielijden, waarvoor bewijsvoering begint te ontstaan. Bij het interpreteren van uitkomstanalyses op basis van baseline BP, bijvoorbeeld in SPRINT OUTCOMES, is het belangrijk op te merken dat de meeste deelnemers al behandeling kregen, dus de baseline is geen echte baseline BP. In de HOPE-3 studie, daarentegen, ontving 80% van de deelnemers op baseline geen behandeling voor hypertensie. In deze post-hoc analyse, met een echte baseline, bleek het voordeel van behandeling direct gerelateerd aan baseline BP. En alleen SBP >140 mmHg op baseline liet een significant behandelvoordeel zien. Een grote meta-analyse van RCTs liet ook zien dat in primaire preventie het verband tussen BP-verlagende behandeling en MACE afhankelijk was van baseline SBP, en dat therapie alleen geassocieerd was met een lager risico op sterfte en CVD als baseline SBP ≥140 mmHg. Bij lagere BP niveaus was behandeling niet geassocieerd met voordeel in primaire preventie.

Een laatste studie die hem relevant leek, is de TROPHY studie in prehypertensieve personen. Diegenen in de placebogroep kregen leefstijlinterventie, hetgeen in studiesetting effectiever is dan in de dagelijkse klinische praktijk. Williams concludeert uit de TROPHY studie dat leefstijlinterventie niet werkt. Als laatste deelde hij inzichten uit een meer vermakelijke studie, die mensen ondervraagde over hoe mensen aankijken tegen de last van een interventie, in relatie tot de berekende toename van levensverwachting. De studie liet zien dan van de ondervraagde Amerikanen, wanneer zij zich voorstelden dat ze hypertensie hadden, 79% bereid was een pil te nemen voor een extra maand leven, 90% om een extra jaar te krijgen en 96% voor 5 extra jaren. Vergelijkbare getallen werden gezien wanneer ze werden gevraagd naar hun bereidheid om een kop thee (placebo-scenario) te drinken voor deze opbrengsten. Wanneer gevraagd naar hun bereidheid om aan lichaamsbeweging te doen, waren de respectievelijke percentages slechts 63%, 84% en 93%. Daarop concludeerde Williams: “Je kunt mensen labelen, maar dit zal niet automatisch hun acties veranderen.” Hij is van mening dat het niet gerechtvaardigd is met hoog-normale BP te labelen als hypertensief, als we hun niets kunnen bieden.

In zijn weerwoord merkte Whelton op dat het natuurlijk niet zo is dat wat gebruikelijk is, ook normaal is. In bepaalde samenlevingen, zonder blootstelling aan slechte invloeden zoals in de VS, hebben mensen perfect normale BP. Wij leven echter in een nadelige omgeving: we eten teveel verpakt voedsel, zijn minder actief dan goed voor ons is, en we roken en drinken teveel. We hebben, helaas, een zieke bevolking. Je kunt boos zijn op de richtlijn-samenstellers, maar dit zijn de feiten. Epidemieën zijn cultureel van aard, en ze worden opgelost als de cultuur verbetert. Dat is nu nog onvoldoende het geval.

Labeling is zeker een probleem, gaf Whelton toe, als het niet aan management wordt gekoppeld, en als er geen oplossing is. Maar als we wel labelen en een oplossing bieden, is hij zich niet bewust van belangrijke nadelige effecten. De werklast is zeker een realistisch punt. Ze probeerden richtlijnen te schrijven die behoorlijk specifiek en gemakkelijk te volgen zijn. Maar het zijn richtlijnen, dus die kunnen verschillen van de klinische praktijk. Ze hadden een betere risicopredictietool kunnen kiezen, maar dat zou dingen gecompliceerd hebben voor artsen. In de VS zien de meeste volwassenen hun dokter ongeveer drie keer per jaar, dus het terugkomen voor een BP-meting is geen grote verandering, noch een probleem.

Over wat in HOPE-3 werd gezien, merkt hij op dat het niveau van BP-verlaging laag was, en hij twijfelt of dat overeenkomt met de klinische praktijk. Bovendien merkte hij op “dat we de meta-analyse kunnen tonen die ons bevalt.” De US Richtlijnencommissie had een aparte meta-analyse reviewcommissie, die verschilde van de schrijfcommissie. De reviewcommissie zei dat er bewijs was dat behandeling gunstig is. Tot slot: over TROPHY zei hij dat het werd uitgevoerd door farmacotherapeuten. Was de leefstijlinterventie echt hun focus? Whelton herinnerde zicht dat de twee grootste en langste leefstijltrials aantoonden dat wanneer je het goed aanpakt, de BP kan dalen.

Williams was niet uit het veld geslagen na deze stroom argumenten. In zijn weerwoord merkte hij op dat onveranderd blijft dat we geen enkele studie hebben die was opgezet om patiënten op een bepaalde drempelwaarde te behandelen (met leefstijlinterventie of medicatie), om aan te tonen dat het gunstig is. Hij herhaalde het belang van het onderscheiden van een behandeldoel en een drempel voor behandeling. Epidemiologisch bewijs suggereert van alles, maar er is eenvoudigweg geen bewijs dat rechtvaardigt om zoveel mensen medicatie te geven. Ze zijn het eens dat het behandelen van prehypertensie het ontwikkelen van hypertensie kan vertragen. Maar de houdbaarheid van dat effect van interventie is teleurstellend gebleken. Verlaging van hoge BP blijkt moeilijk te behouden.

Williams deelde dat de in de Europese Richtlijnencommissie zelfs discussie was over behandeling wel of niet automatisch gestart moet worden in iedereen met SBP 140 mmHg, afhankelijk van risico. Dus, Europa is al opgeschoven richting eerder behandelen.

In reactie op Wheltons opmerking over ‘je favoriete meta-analyse uitzoeken’, zei hij dat hij het koos omdat het was gebaseerd op individuele patiëntgegevens. En hij had een andere kunnen kiezen met een identieke conclusie. Ze erkenden de inzichten van de netwerk meta-analyse, maar in de richtlijn staat nou eenmaal dat dit type analyse niet gebruikt wordt als onderbouwing van aanbevelingen, omdat het effect van randomisatie erin is verdwenen.

Tijdens een discussie na dit verhitte debat, werd de vraag gesteld, als kritiek op de Europese visie, “Hoe antihypertensieve medicatie te rechtvaardigen in mensen die je niet hypertensief noemt?” Het antwoord was dat dit gezien moet worden als onderdeel van risicoverlaging. Volgens de Europese Richtlijnen moet behandeling worden gestart bij SBP >140 mmHg. De doelstelling om te behalen is vervolgens <130 mmHg, hetgeen een beetje een gek gat betekent. Dit is het gevolg van ontbrekend bewijs. De Richtlijncommissie wilde een doelstelling geven, om te voorkomen dat artsen en patiënten stoppen wanneer 139 mmHg bereikt is, terwijl er bewijs is dat het beter is om lager te gaan.

Lees onze samenvatting van de presentatie van de nieuwe 2018 ESH/ESC Guidelines on Hypertension Management Lees de ‘10 geboden’ op basis van de ESC Guidelines on Hypertension Management