WCN congres | Diabetes & cardiology: Changing paradigms and guidance?

Prof. Francesco Cosentino besprak het verschuivende paradigma in behandeling van diabetes. Zo’n 20% van de patiënten met diabetes zal in een periode van 5 jaar een CV event doormaken. CV preventie is dus zeer belangrijk, maar door de EUROASPIRE IV-resultaten weten we dat behandeling suboptimaal is. Om dit te veranderen, zullen cardiologen patiënten met diabetes anders moeten benaderen.

In 2008 begon een nieuwe periode wat betreft ontwikkeling van geneesmiddelen voor diabetes, omdat de FDA vereiste dat CV veiligheid moest worden aangetoond, voordat nieuwe medicatie goedgekeurd konden worden. De aanleiding voor deze nieuwe voorwaarde waren observaties van hogere mortaliteit, HF en hypoglycemie bij intensieve glucoseverlagende therapie vergeleken met standaard glucoseregulatie in de ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2008) en RECORD (2009) trials. Zoals Tack in zijn presentatie uiteen had gezet, toonden veiligheidstrials met nieuwe middelen reductie van MACE, los van veranderingen in HbA1c-waarden. De voordelen met SGLT2-remmers worden snel gezien en zijn waarschijnlijk gedreven door een effect op HF, terwijl het voordeel met GLP-1RA’s langzamer tot uiting komt en gedreven lijkt te worden door verlaging van mortaliteit, waarschijnlijk door beïnvloeding van atherosclerotische processen. De DPP-4 remmers bleken veilig ten aanzien van CV uitkomsten, maar gaven geen glucose-onafhankelijke ‘pleiotrope’ effecten.

Uit deze recente bevindingen vloeien enkele vragen voort. Zo zullen nieuwe trials moeten uitwijzen of de verkregen resultaten met SGLT2-remmers en GLP-1RA’s toepasbaar zijn op andere patiëntgroepen, bijvoorbeeld met lager CV risico. Zijn er subgroepen die extra voordeel kunnen hebben van behandeling? EMPA-REG OUTCOME en CANVAS studies toonden vertraging van progressie van nierziekte na behandeling met SGLT2-remming, wat suggereert dat SGLT2-remmers mogelijk effectief zijn voor patiënten met ernstige nierziekte. Bovendien zal consensus moeten komen over hoe nieuwe trialuitkomsten behandelalgoritmes moeten beïnvloeden. Blijft metformine bijvoorbeeld de behandeling van eerste keuze, of zullen nieuwe middelen die plek innemen? Moeten we HbA1c-waarden los beschouwen van CV functie en nierfunctie? Welke behandeling krijgen diabetespatiënten zonder CVD of risicofactoren bij baseline? Recent is een consensus rapport door de ADA en EASD opgesteld waarin ze aanbevelen T2DM patiënten met ASCVD te behandelen met SGLT2-remmers of GLP-1RA met bewezen CV voordeel.

Cosentino sloot af met de opmerking dat het belangrijk is om behandelingen te individualiseren. We zijn in een periode beland, waarin de diabetoloog en cardioloog moeten gaan samenwerken. Naast de gebruikelijke HbA1c-waarden zullen we ook moeten kijken naar nierfunctie, risicofactoren, kwaliteit van leven en langetermijnvoordelen. Alleen op die manier vinden we de juiste behandeling voor de juiste patiënt.