WCN congres | Peter Dunselman Lecture: The history & future of heart failure

Om Peter Dunselman, die in april 2017 overleed, te memoreren, liep prof. dr. Dirk Jan van Veldhuisen door Dunselmans loopbaan en benoemde waar hun paden elkaar kruisten. Dit gaf een beeld van de ontwikkeling van het hartfalen-vakgebied in de tijd. Om te beginnen toonde Van Veldhuisen een grafiek waarin sinds 1970 een drievoudige toename in ziekenhuisopnames voor HF zichtbaar was voor individuen van ≥ 65 jaar. Dit komt mede doordat een hartinfarct tegenwoordig beter behandeld kan worden, helaas met als bijeffect meer HF, omdat dotterbehandeling beschadiging van de hartkamers kan veroorzaken. Ook demografische ontwikkelingen spelen een rol: de steeds oudere bevolking heeft een hoger risico op HF.

Het doel van HF-behandeling is vermindering van morbiditeit en mortaliteit. Vroege behandeling van HF bestond uit digoxine en diuretica, waarmee alleen morbiditeit werd beïnvloed. In de loop van de jaren zijn ACEi, bètablokkers, MRAs en ARBs aan de mogelijkheden toegevoegd, die ook overleving verbeteren. Een grafiek maakte de additionele winst op mortaliteit voor HFrEF patiënten zichtbaar sinds 1991 door stapsgewijze toevoeging van ACE-remmers, bètablokkers en MRAs aan de standaardbehandeling: het sterftecijfer na 1 jaar is sindsdien gedaald van 15.6% naar 6.09% met alle middelen. Het veld heeft niet alleen successen gekend: statines bovenop standaardzorg blijken geen effect te hebben op uitkomsten in HF. Cardiale resynchronisatie met een device kan ook mortaliteit verminderen. De laatste toevoeging aan de behandelopties voor chronisch HF is sacubitril/valsartan, een angtiotensinereceptor-neprilysine-remmer die het risico op mortaliteit nog verder verlaagt.

In het tweede deel van zijn presentatie richtte Van Veldhuisen zich op de verschillen tussen HFrEF en HFpEF. Behandeling van HFpEF is klinisch een moeilijkere kwestie. Eerder werd de diagnose gesteld bij uitsluiting, op basis van HF-achtige klachten maar een normale ejectiefractie. Tegenwoordig zijn meer criteria voor diagnose opgesteld. Maar een behandeling met bewezen effect op overleving laat nog op zich wachten. De ESC richtlijnen raden aan overvulling te voorkomen.

Een nieuw behandeltarget zal misschien epicardiaal vet blijken: een promovendus in Groningen observeerde meer epicardiaal vet in patiënten met HFpEF. Verder lijkt hernieuwde interesse te ontstaan voor digoxine. In de ESC richtlijn wordt dit als mogelijke laatste optie aanbevolen. Van Veldhuisen ziet er meer in, op basis van oudere studies (Digoxine-DIMT en Digoxine-DIG) die gunstige effecten lieten zien, maar mortaliteit niet beïnvloedden. Later werd gedacht dat een lage dosering mogelijk beter was, omdat een hoge dosering mogelijk inotrope effecten sorteerde. Dit was tot op heden nooit onderzocht, maar de Nederlandse DECISION-trial gaat vanaf 2019 het effect van lage-dosis digoxine op CV mortaliteit en (herhaalde) ziekenhuisopname voor HF onderzoeken in 950 patiënten met HF en sinusritme of AF, in 38 sites.

Bekijk de slides.