Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Impressie | Optimale antitrombotische behandeling na acuut coronair syndroom: de (gecompliceerde) nabije toekomst

5 november 2019 - Dr. Jur ten Berg

Dr. Jur ten Berg beoogde inzicht te geven hoe hij behandelkeuzes maakt in patiënten met acuut coronair syndroom (ACS), namelijk welke duale antiplaatjestherapie (DAPT, aspirine plus P2Y12-remmer) en welke therapieduur.

Na doormaken van een myocardinfarct (MI) is behandeling met DAPT belangrijk voor de preventie van stenttrombose en van spontaan MI. Het merendeel van voorkomen MI’s bij langere vs. kortere DAPT blijkt niet stent-gerelateerd [1]. DAPT geeft echter ook een verhoogd risico op bloedingen [2], welke op hun beurt geassocieerd zijn met verhoogde mortaliteit [3].

De ESC richtlijn voor management van ACS adviseert DAPT gedurende 12 maanden, tenzij er contra-indicaties zijn zoals verhoogd risico op bloedingen [4]. Het idee van DAPT werd voor het eerst getest in de CURE studie uit 2001 (clopidogrel plus aspirine), toen patiënten vaker conservatief behandeld werden dan met percutane coronaire interventie (PCI) [5]. Inmiddels zijn ook prasugrel en ticagrelor beschikbaar. Deze P2Y12-remmers zijn potenter en stabieler in het remmen van P2Y12 en ze zijn superieur bevonden in grote uitkomstentrials in vergelijking met clopidogrel (TRITON en PLATO) [6,7]. Recent werden de data van de ISAR-REACT 5 studie gepubliceerd, waarin ticagrelor direct werd vergeleken met prasugrel in patiënten met ACS. De resultaten lieten zien dat prasugrel een lager risico gaf op het primaire eindpunt (samenstelling van sterfte, MI en beroerte) in vergelijking met ticagrelor. Het risico op bloedingen was vergelijkbaar met beide middelen [8].

Ten Berg benadrukte de noodzaak om de keuze voor een P2Y12-remmer op het individu af te stemmen, gebaseerd op ischemisch risico en bloedingsrisico. De ESC richtlijn [4] stelt dat niet iedereen de meer potente P2Y12-remmers moet krijgen, maar vaak wordt het wel zo gelezen en ook wordt vaak zo gehandeld. Als we behandeling moeten individualiseren, hoe is dan te achterhalen welke patiënten een hoger trombotisch risico of bloedingsrisico hebben?

De POPular AGE trial vergeleek het effect van clopidogrel met ticagrelor of prasugrel in oudere patiënten (≥70 jaar) met non-ST-elevatie ACS. Het risico op PLATO majeure en mineure bloedingen bleek lager met clopidogrel in vergelijking met ticagrelor of prasugrel (HR:0,74, 95% CI: 0,56-0,97, P=0,03). Er was geen verschil in risico op ischemische uitkomsten (sterfte, MI of beroerte) tussen de behandelgroepen [9]. Ten berg concludeerde daarom dat ouderen met een hoog risico op bloedingen clopidogrel-gebaseerde DAPT zouden moeten ontvangen. Bij de gemiddelde patiënt adviseerde Ten Berg om primair te kijken naar bloedingsrisico (i.p.v. naar het tromboserisico). Het beslisschema in de ‘2017 ESC focused update on DAPT in CAD’, kan helpen bij keuzes voor een specifieke patiënt [10].

Naast de keuze voor een P2Y12-remmer moet ook de duur van de DAPT geïndividualiseerd worden op basis van ischemisch en bloedingsrisico. Hiervoor bestaan twee scoresystemen. De PRECISE-DAPT score wordt gebruikt ten tijde van plaatsing van de stent en geeft advies over korte (3-6 maanden) vs. standaard/lange DAPT (12-24 maanden). De DAPT score is van toepassing na 12 maanden DAPT zonder events en adviseert over standaard (12 maanden) vs. lange DAPT (30 maanden) [10].

Tegenwoordig bestaat een nieuwe methode om bloedingsrisico te reduceren, namelijk genetisch testen voor een polymorfisme in CYP2C19. Hier bestaan nu point-of-caretesten voor, die binnen een uur uitslag geven. Als een patiënt dit polymorfisme heeft reageert de patiënt niet goed op clopidogrel. De POPular Genetics studie evalueerde het effect van testen op het polymorfisme in STEMI patiënten die primaire PCI ondergingen, in de verwachting dat behandeling laten afhangen van de testuitslag bloedingscomplicaties kan voorkomen [11]. Van de geteste patiënten was 35% drager van een polymorfisme in CYP2C19, deze patiënten ontvingen ticagrelor of prasugrel voor 12 maanden. 65% Was geen drager en ontving clopidogrel voor 12 maanden. De controlegroep ontving de standaardbehandeling zonder genetische test (12 maanden ticagrelor of prasugrel). In de genetische testgroep was de incidentie van bloedingen lager in vergelijking met de controlegroep (HR:0,78, 95% CI 0,61-0,98, P=0,04) en er was geen toename van trombotische events. Ten Berg wees op de relatief lage kosten van de genetische test, namelijk 150 dollar per patiënt. Omdat het benutten van genetische inzichten om medicatie te individualiseren resulteerde in minder bloedingen, voorspelde hij dat deze tests vaker gebruikt zullen gaan worden.

Nog een manier om bloedingsrisico te verminderen is de behandelduur te verkorten. Ten Berg besprak daarom kort de resultaten van de TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) studie [12]. In deze studie werd het bloedings- en tromboserisico onderzocht van behandeling met ofwel ticagrelor plus aspirine of alleen ticagrelor in hoog-risicopatiënten die eerst 3 maanden DAPT hebben gehad. De resultaten toonden aan dat ticagrelor monotherapie een reductie gaf in de incidentie van bloedingen (HR:0,56, 95% CI: 0,45-0,68) in vergelijking met ticagrelor met aspirine. Het risico op sterfte, MI of beroerte was gelijk tussen de twee behandelgroepen. Ook hiervan verwacht Ten Berg dat we dit regime vaker zullen gaan gebruiken, met name bij patiënten met hoog bloedingsrisico.

Referenties

Toon referenties

Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: