Impressie | Starten, onderbreken, switchen en stoppen antistolling – wanneer en hoe?

Dr. Michiel Coppens gaf tijdens zijn presentatie praktische adviezen voor het starten, onderbreken, switchen en stoppen van antistolling. Hierbij ging hij ook dieper in op de reden waarom bepaalde adviezen zijn opgenomen in de richtlijnen.

Met de kanttekening dat richtlijnen soms nogal generiek verwoord zijn en adviezen voor specifieke klinische situaties ontbreken, beloofde Coppens nu vooral een praktische insteek. Voor het starten met VKA verwijst Coppens naar het document “De kunst van het doseren’’ van de federatie van Nederlandse trombosediensten. Na het starten met VKA, dient 5 dagen gewacht te worden met het meten van de INR. De vitamine K afhankelijke factoren II, VII, IX en X hebben halfwaardetijden van respectievelijk 60, 6, 24 en 48 uur. In de eerste 5 dagen is de INR dus een afspiegeling van een laag factor VII. Lage factor II en X zijn nodig voor een antitrombotisch effect. In de eerste dagen lijkt de patiënt ontstold op basis van de INR, maar de patiënt is dit nog niet. Bovendien wordt het antitrombotische systeem eerder geremd dan het prothrombotische systeem, het effect van VKA is dus initieel procoagulant.

Bij AF komt doorgaans geen acute trombo-embolie voor. Daarentegen is veneuze trombose doorgaans wel acuut. Bij veneuze trombose is dus LMWH nodig vanwege de verlate aanvang van het antistollingseffect en het initieel procoagulante effect van VKA in de eerste dagen. Deze dubbeltherapie (LMWH plus VKA) dient zo kort mogelijk gegeven te worden. LMWH dient echter pas gestaakt te worden na het tweemaal meten van een normale INR. De start- en vervolgdoseringen zijn duidelijk aangegeven in de tabellen in de richtlijn.

Voor informatie over het onderbreken van antistollingsmedicatie zijn goede online bronnen aanwezig, namelijk de richtlijnendatabase en de LTA Antistollingszorg. Er bestaan verschillen in terminologie: de richtlijn AT Beleid (in de richtlijnendatabase) spreekt over klinisch niet significant, laag of hoog bloedingsrisico. Omdat de eerste categorie in de praktijk niet zo eenduidig is, onderscheidt de LTA daarom laag, intermediair en hoog bloedingsrisico. Internationaal worden weer andere categorieën gebruikt.

Adviezen over onderbreking van DOACs voor een ingreep zijn tot op heden gebaseerd op pathofysiologie (halfwaardetijd). De PAUSE (Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation) studie levert wel iets meer inzicht dan deze gezond-verstand-benadering [1]. De resultaten suggereren dat het veilig is om bij een hoog bloedingsrisico 2 dagen voor de operatieve ingreep te stoppen met de DOAC. Bij een laag bloedingsrisico is dit 1 dag. Dit is één etmaal langer dan geadviseerd wordt in de Nederlandse richtlijn. Aangezien de resultaten van de PAUSE studie lieten zien dat er bijna geen arteriële trombo-embolie optrad tijdens het pauzeren, en omdat 20% van de patiënten nog meetbare DOAC spiegels heeft, neigt Coppens zelf naar het PAUSE regime i.p.v. het Nederlandse antitrombotisch beleid. Bij een klinisch niet significant bloedingsrisco is de aanbeveling DOAC te continueren, Coppens wijst er wel op dat het aan te raden is om de kinetiek van de DOAC in ogenschouw te nemen; DOAC-spiegels variëren meer dan VKAs. Veel ingrepen zullen rondom de piekconcentratie gepland zijn: dit kan beter vermeden worden.

Voor het overstappen van een VKA naar apixaban adviseert het Farmacotherapeutisch Kompas de DOAC te starten bij een INR<2,0. Coppens merkte op dat het logistiek uitdagend kan zijn om elke dag INR te meten. Coppens presenteerde daarom een pragmatisch alternatief beleid zonder lab. Hij benadrukte dat dit een aanbeveling is, maar dat artsen zelf moeten beoordelen of ze dit overnemen. Bij het staken van acenocoumarol kan ofwel na 3 dagen gestart worden met een DOAC (dan is patiënt 1 dag mogelijk niet beschermd) of 5 mg vitamine K p.o. gegeven worden en dan na 24 uur gestart worden met DOAC. Bij het staken van fenprocoumon stelt Coppens voor om 5 mg vitamine K om de dag voor te schrijven gedurende 6 dagen (3 giften) en DOAC te starten na 24 uur. Bij het overstappen van apixaban naar een VKA geeft het Farmacotherapeutisch Kompas de aanbeveling om de behandeling met VKA te starten naast apixaban gedurende minstens 2 dagen en de INR te bepalen net vóór een geplande dosis apixaban. Beide middelen dienen naast elkaar gebruikt te worden totdat de INR ≥2,0 is. Het is belangrijk te beseffen dat dabigatran, rivaroxaban en edoxaban de INR ook verlengen. De gemeten INR is dus een weergave van het effect van de VKA plus het effect van de DOAC. Hierdoor ontstaat het risico dat de DOAC te snel gestaakt wordt. Het advies is daarom om de INR te meten ten tijde van de dalspiegel van de DOAC.

Bij AF is het advies om in principe niet te stoppen met antistolling aangezien het risico oploopt met de leeftijd (zie CHA2DS2-VASc score). Bij DVT of longembolie wordt alleen gestopt met antistolling als deze uitgelokt werd door een passagère risicofactor. Er lijkt dus een verschuiving gaande te zijn richting steeds langer antistolling te gebruiken. De belangrijkste reden om te stoppen is wanneer het bloedingsrisico te hoog wordt, zoals na een levensbedreigende bloeding. Het bloedingsrisico loopt op met oplopende leeftijd, frailty en valneiging, al merkte Coppens op dat de laatste twee niet specifiek gedefinieerd zijn. Er is relatief weinig bekend over of het hervatten van antistolling aan te bevelen is na een intracerebrale bloeding. Observationele studies (risico op confounding-by-indication) lieten zien dat bij slechts 25-30% van de patiënten antistolling hervat wordt [2], maar mogelijk betreft dit een specifieke patiëntensubgroep. Coppens vatte de inzichten over stoppen met antistolling als volgt samen: liever niet, en soms wel. Maar wanneer ‘soms’ is, blijft nog onduidelijk.

Referenties

Bekijk de video. Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.