Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Impressie | Uitbreiding indicaties NOACs – de stand van zaken

5 november 2019 - Prof. dr. Freek Verheugt

Prof. dr. Freek Verheugt opende zijn presentatie door de aandacht te richten op nieuw geregistreerde indicaties voor NOACs: in aanvulling op AF, VTE en orthopedische ingrepen, mag rivaroxaban nu ook gegeven worden bij vasculaire aandoeningen zoals na ACS en bij chronisch coronairlijden (CHZ) en perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Een complicatie van vaatziekten is plaqueruptuur. Hierbij vindt niet alleen plaatjesactivatie plaats, maar wordt ook weefselfactor van de stollingscascade geactiveerd [1]. Naast plaatjesaccumulatie dragen dus ook weefselfactorophoping en daaropvolgende fibrinevorming bij aan arteriële trombose [2]. Lange tijd werd niet veel gedaan met de rol van activatie van het stollingssysteem in ideeën over behandeling van vasculaire ziekte.

Verheugt leidde het publiek vervolgens door de geschiedenis van het gebruik van anticoagulantia bij hart- en vaatziekten. 70 Jaar geleden werd in de eerste gerandomiseerde studie naar warfarine aangetoond dat dit het risico verlaagde op sterfte en trombo-embolische complicaties na MI [3]. Vanaf toen was de standaard dat na MI levenslang warfarine werd gegeven.

Vervolgens kwam aspirine in beeld. In de ASPECT-2 studie werden patiënten na MI gerandomiseerd naar aspirine, acenocoumarol of een combinatie van beide middelen [4]. De resultaten toonden verminderd risico op sterfte, recidief MI of beroerte met acenocoumarol in vergelijking met aspirine of combinatietherapie, en zelfs minder sterfte bij acenocoumarol monotherapie.

De ESTEEM trial was de eerste studie met een NOAC. NOAC (ximelagatran) plus aspirine gaf na ACS een reductie in sterfte, MI of beroerte vergeleken met alleen aspirine [5]. De ATLAS 2 ACS studie onderzocht het effect van rivaroxaban (5 mg of 2,5 mg) bovenop DAPT (aspirine + clopidogrel) op het risico op CV sterfte, MI of beroerte. Met name de lage dosering verlaagde dit eindpunt in vergelijking met alleen DAPT. Dit voordeel kwam wel tegen de prijs van meer bloedingen, maar ook hier presteerde de lage dosering beter. Er zat een ongeveer 10-voudig verschil tussen het number needed to treat (NNT=63) om sterfte te voorkomen, en het number needed to harm (NNH=575) om een intracraniële bloeding te voorkomen, dus dit werd geaccepteerd [6]. De APPRAISE-2 en de ATLAS-2 studies wezen ook in de richting van reductie van stenttromboses, bij vergelijking van NOAC met placebo post-ACS. Bij stenttrombose denken we doorgaans aan plaatjes, merkte Verheugt op, en hij concludeerde dat NOACs blijkbaar ook effect hebben op stenttrombose na ACS [7]. Dus, het is wel degelijk van belang om de stollingscascade in ogenschouw te nemen na ACS.

In de COMPASS studie werden patiënten met een stabiel coronairlijden (CAD) zonder indicatie voor DAPT en patiënten met PAV gerandomiseerd naar rivaroxaban (5 mg), rivaroxaban (2,5 mg) plus aspirine (100 mg), of alleen aspirine (100 mg) [8]. COMPASS werd voortijdig gestopt vanwege sterftereductie. Het primaire samengestelde effectiviteitseindpunt was CV sterfte, MI of beroerte. De resultaten lieten een risicoreductie zien op het primaire eindpunt (HR:0,76, 95%CI: 0,66-0,86, P<0,0001) bij behandeling met rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met alleen aspirine. Risico op beroerte (HR: 0,58, 95%CI 0,44-0,76, P<0,0001) en CV sterfte (HR: 0,78, 95%CI: 0,64-0,96, P=0,02)) was lager bij behandeling met rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met alleen aspirine. Behandeling met rivaroxaban plus aspirine gaf een reductie in algemene mortaliteit ten opzichte van alleen aspirine (HR:0,82, 95% CI: 0,71-0,96, P=0,01). COMPASS werd voortijdig gestopt vanwege de hoge sterftereductie in de rivaroxaban plus aspirine arm. Ook in deze studie werd een verhoogd risico op majeure bloedingen gevonden bij behandeling met rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met alleen aspirine (HR: 1,70, 95% CI: 1,40-2,05, P<0,0001). Verheugt merkte hierbij op dat voor elk leven dat gered wordt weliswaar twee bloedingen optraden, maar deze waren over het algemeen te managen. Er waren niet meer intracraniële bloedingen en analyse van het netto klinisch voordeel pakte gunstig uit. De COMPASS-CAD was een coronaire sub-studie alleen in stabiele CAD patiënten uit de COMPASS populatie. Ook in deze groep werd een risicoreductie waargenomen in zowel het samengestelde eindpunt van CV sterfte, MI of beroerte uitkomst als totale sterfte bij een lage dosis rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met alleen aspirine [9].

Deze studies hebben geleid tot de nieuwe indicatie voor gebruik van een NOAC bovenop DAPT bij gestabiliseerde ACS. Deze benadering wordt echter weinig toegepast, aangezien triple antitrombotische therapie niet aantrekkelijk wordt bevonden. Een nieuwe en wel veelbelovende indicatie van NOAC is bij de secundaire preventie van patiënten met coronairlijden en PAV die tot nu toe alleen aspirine gebruiken.

Referenties

Toon referenties

Bekijk de video. Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: