Impressie | Long term intensive antithrombotic treatment: antiplatelet plus anticoagulant

In een sessie waarin duale antiplaatjestherapie (DAPT) werd vergeleken met duale pathway-inhibitie (DPI, antiplaatjestherapie plus antistollingstherapie) ging Marco Alings in op DPI bij patiënten met CVD. Ondanks secundaire preventietherapieën maakt 9 tot 18% van de CVD patiënten per jaar nog een recidief door [22]. De vraag is, kan het residuele risico verlaagd worden?

Verschillende studies onderzochten het effect van de combinatie van antistollingstherapie en DAPT op CV uitkomsten. Deze behandelstrategie grijpt aan op zowel de trombine- en fibrinepathway, als ook op plaatjesactivatie en –aggregatie. De ATLAS-TIMI 51 studie toonde aan dat rivaroxaban (2.5 of 5 mg) plus DAPT een reductie gaf in MACE in patiënten met recent ACS (HR: 0,84, P=0,008), wat gepaard ging met een verviervoudiging van majeure bloedingen (HR: 3,96) in vergelijking met DAPT plus placebo [23]. Er was echter geen verschil in fatale bloedingen.

De COMPASS trial onderzocht het effect van alleen lage dosering rivaroxaban (2,5 mg), alleen aspirine of een combinatie van rivaroxaban plus aspirine op het plaatsvinden van recidief CV events in patiënten met stabiele ASCVD [24]. Na een gemiddelde follow-up van 23 maanden werd de studie voortijdig gestaakt wegens aangetoonde effectiviteit van rivaroxaban plus aspirine. Voor het primaire eindpunt van CV sterfte, beroerte of MI was de HR 0.76 (P<0,0001) met combinatietherapie vs. alleen aspirine. De eventcurves liepen al in het eerste jaar uiteen en dit effect bleef bestaan. Het relatieve risico op majeure bloedingen nam met 70% toe met rivaroxaban plus aspirine vs. alleen aspirine (HR: 1,70, P<0,0001). Er was met name een toename in gastro-intestinale (GI) bloedingen in de rivaroxaban plus aspirine arm (HR: 2,15, P<0,0001). Er waren geen significante verschillen in fatale bloedingen (HR: 1,49, P=0,32). Rivaroxaban plus aspirine had een netto klinisch voordeel (samengestelde uitkomst van CV sterfte, beroerte, MI, fatale bloeding of symptomatische bloeding in een kritisch orgaan) ten opzichte van alleen aspirine (HR: 0,80, P<0,001).

Het COMPASS-regime is ook getest in patiënten met perifeer vaatlijden. In deze groep gaf rivaroxaban plus aspirine vs. alleen aspirine een reductie in MACE (HR: 0,72, P=0,0047) en MALE of amputatie (HR: 0,54, P=0,0037). Majeure bloedingen namen toe (HR: 1,61, P=0,0089), dit waren voornamelijk GI bloedingen. Er was geen significante toename in fatale of intracraniële bloedingen, of die in een kritische locatie. Rivaroxaban plus aspirine vs. alleen aspirine bij patiënten met PAD gaf een reductie in netto klinisch voordeel van 25% (HR: 0,75, P=0,011) [24].

Alings kwam vervolgens terug op de vraag of residueel risico verlaagd kan worden. De resultaten van de COMPASS trial doen vermoeden dat dit voor patiënten met stabiele ASCVD of PAD inderdaad kan. Hij toonde een beslisondersteunend schema dat kan helpen bij het maken van een keuze voor antiplaatjestherapie (APT), DAPT of DPI bij patiënten met chronische CVD [25].

Referenties

Bekijk de video