Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Samenvatting | BEST PRACTICES: implementatie door samenwerking - ervaringen uit Nijmegen

Dr. Louise Bellersen & Marjolijn Verdijk

Dr. Bellersen vertelde dat zij een specifieke ARNi-polikliniek hebben ingericht binnen de bestaande HF poli; dit om meer bekendheid aan deze therapeutische optie te geven, o.a. bij de regulier cardiologen. Een bij-effect is dat hierdoor alle HF-patiënten op de HF-poli komen voor optimalisatie conform richtlijn. Met de ARNi-poli beogen zij een veilige infrastructuur voor patiënten met HF in te richten, rondom de omzetting naar dit nieuwe middel. De poli maakt het ook mogelijk om onderzoek te doen naar de ervaringen. Door een duidelijke rolverdeling voor de cardioloog en de verpleegkundig specialist, kunnen zij optimaal behandelen en efficiënt werken.

Ze werken in Nijmegen met een toegewijd team, bestaande uit een verpleegkundig specialist hartfalen, verschillende cardiologen en een arts-onderzoeker. De omzetting volgt het protocol zoals toegepast in de PARADIGM-HF studie, en documentatie hierover in het EPD is gestandaardiseerd middels smartphrases. De reeds opgedane ervaringen uit Nijmegen worden inzichtelijk gemaakt door alle praktijkdocumenten te delen via NVVC Connect Hartfalen (regio Nijmegen – Boxmeer). Patiënten die worden omgezet naar ARNi worden geregistreerd in het Castor eCRF-register.

Uniek aan de Nijmeegse werkwijze is dat de cardioloog en de verpleegkundig specialist samen spreekuur houden. Dit blijkt efficiënt: beiden kunnen ARNi als optie bespreekbaar maken, maar de cardioloog bepaalt het beleid, en de verpleegkundig specialist coördineert de behandeling.

Ze gebruiken stroomschema’s om te bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor omzetting, en zo ja, voor welke dosering. Op basis van de dosering van ACE-remmer of ARB, wordt de dosisequivalente startdosering van sacubitril/valsartan bepaald; meestal betreft dit de middelste beschikbare dosis van 49/51 mg. Er is ook een stroomdiagram voor bezoeken aan de ARNi-polikliniek, beginnend met een screeningsvisite, gevolgd door drie visites, steeds na 2 weken, waarin wel of niet wordt opgetitreerd (naar aanleiding van anamnese, controles en labuitslagen). Uiteindelijk vindt na 12 weken een controlevisite plaats. Dit intensieve contact ondersteunt ook de motivatie van de patiënt. Belangrijk punt: de huisarts moet door het team op de hoogte worden gebracht van omzetting; vooral om te verzekeren dat deze niet ACE-remmer (her)start. Nijmegen gebruikt hiervoor een standaardbrief.

In Nijmegen is onderzoek gedaan naar de ervaringen van de patiënt, middels het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI),4 een digitale vragenlijst. Ook werden bloeddruk, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease-formule voor nierfunctie), kalium en NT-proBNP bij de NCSI-resultaten betrokken. Tot nog toe zijn 37 patiënten die ARNI-behandeling krijgen, geanalyseerd (geen controlegroep). Patiënten gaven tijdens behandeling, ten opzichte van daarvoor, een hoger rapportcijfer over hoe zij zich voelen: 7.4 vergeleken met 6.9 voor behandeling. Ze gaven aan minder vermoeid te zijn, en ervoeren minder beperkingen in het dagelijks functioneren. De systolische bloeddruk daalde in deze patiënten van 118 mmHg naar 106 mmHg, er was geen verschil in MDRD en kalium ten opzichte van voor behandeling, en het NT-proBNP daalde. Er werd een correlatie gezien tussen de daling in NT-proBNP en kwaliteit van leven.

Op basis van ervaringen in Nijmegen, sloot Verdijk af met enkele tips voor gebruik van sacubitril/valsartan. Ten eerste kan bij hypotensie soms overwogen worden diuretica te verlagen, zodat meer ruimte ontstaat voor optitreren van ARNi. Zij combineren soms 24/26 mg met 49/51 mg, indien de hoogste dosering van tweemaal 97/103 mg niet bereikt kan worden, hoewel gebruik van een dergelijke dosering nog niet is onderbouwd met data. Twee praktische tips: zorg ervoor dat sacubitril/valsartan beschikbaar is in de apotheek van de kliniek, en weet wat de mogelijkheden zijn van de apotheek ten aanzien van het wel/niet leveren van ARNi in baxter.

Tijdens de discussie werd gevraagd hoe lang gewacht moet worden tot stoppen van ARNi-medicatie indien de nierfunctie achteruit gaat. Bekend is dat kortdurend een daling van eGFR kan optreden na starten met sacubitril/valsartan, waarna de eGFR weer stijgt. In PARADIGM-HF bleef eGFR op de langere termijn met ARNi beter behouden dan met de controlebehandeling (enalapril). Daarom wordt geadviseerd af te wachten of de nierfunctiedaling persisteert; na vier weken zal een betrouwbaarder beeld kunnen worden gevormd dan na twee weken.

Algemeen was de indruk dat de bekendheid van sacubitril/valsartan op reguliere poliklinieken nog te wensen over laat en dat niet alle patiënten worden doorverwezen naar de HF-poli. Dat is de reden dat in Nijmegen een specifieke ARNI-polikliniek is gestart. Na een jaar worden patiënten terugverwezen naar de algemeen cardioloog. Ze hopen dat de ARNI-poli op termijn overbodig blijkt, als het behandeltraject algemeen beter bekend is. Ook in Deventer blijken steeds meer reguliere cardiologen door te verwijzen naar de HF-poli, dus de bekendheid groeit geleidelijk en vanzelf (zonder specifieke inspanningen). Helaas is 5 jaar na diagnose nog maar 50% van de patienten met hartfalen in leven, dus het verdient altijd de voorkeur adequaat naar de HF-poli te verwijzen.

Lok vertelde dat ook in Deventer weleens patiënten gemist worden, als gevolg van de verschillende expertises van de cardiologen die HF-patiënten zien. Hij probeert de gemiste patiënten alsnog te vinden door elektronisch op bepaalde eigenschappen te screenen, en ze vervolgens actief te benaderen als ze in aanmerking lijken te komen voor optimalisatie van de HF-behandeling.

Na deze uitwisseling van praktische ervaringen, sloot Voors het symposium af met de conclusie dat er nog winst te behalen is, ook ten aanzien van optitratie van andere middelen. Wanneer dat op orde is, is er ook zeker, in de juiste patiënten, een rol voor sacubitril/valsartan.

Referenties

Toon referenties

Download de Meeting Impression Lees de ervaringen uit Deventer