Hoe moeten we de nieuwe streefwaarden voor bloeddrukverlaging interpreteren?

Prof. dr. Peter de Leeuw (Maastricht UMC+, zie slides.) gaf tot slot een prikkelend betoog over hoe we om kunnen gaan met de besproken nieuwe adviezen. Hij zette een ‘fundamentalistische’ of heel letterlijke interpretatie van de richtlijn tegenover een meer filosofische benadering.

Bij de letterlijke interpretatie gaf hij als voorbeeld dat de ESC/ESH richtlijn adviseert om staande BP te meten (vanuit zitten) om orthostatische hypotensie te meten. In bijvoorbeeld ouderen kunnen ook liggende en staande BP-metingen worden verricht tijdens opvolgende bezoeken. In ouderen komt orthostatische intolerantie echter regelmatig voor, en dit geeft een risico op vallen en ischemische episodes. Orthostatische hypotensie ziet De Leeuw dus als een voorbeeld van een situatie waarin strikte opvolging van de richtlijn soms ernstige problemen kan veroorzaken. Overigens benoemde hij dat de richtlijn zegt ‘should be considered’, dus de aanbeveling is niet heel sterk.

Om de filosofische benadering te illustreren, verwees hij naar het aloude Platt-Pickering debat. Platt zag hypertensie als een erfelijke neiging om hoge BP te ontwikkelen op middelbare leeftijd. Voor hem was het een ziekte die enkele mensen treft. Als hij gelijk zou hebben, moeten alleen mensen die de ziekte hebben behandeld worden. Pickering daarentegen zag het als een kwantitatieve afwijking van normaal. Als zijn punt meer valide is, moet het risico behandeld worden als het boven een bepaald niveau komt.

Relevant in deze discussie is de vraag wat normaal is, of welke afkapwaarde wordt gebruikt om normaal van abnormaal te onderscheiden. De Leeuw merkte op dat dit niet statisch is in de tijd. Bij betere preventie verschuift de distributie van BP’s in de populatie naar links. Waarschijnlijk heeft dit tot gevolg dat we het afkappunt voor abnormaal naar beneden verleggen. Dit is in inderdaad gebeurd in de loop van de tijd. Eerder werd SBP >160 mmHg aangehouden voor de definitie van hypertensie, maar in Europa ligt de grens tussen normaal en abnormaal nu op 140 mmHg, en de Amerikanen hebben deze zelfs verder verlaagd naar 130 mmHg.

De Leeuw denkt dat het mogelijk is dat deze grens in de toekomst nog verder daalt. Met het oog op de resultaten van de ACCORD en SPRINT trials is de vraag of dit verstandig is. Naarmate streef-BP-waarden steeds lager worden, worden de voordelen van behandeling minder. Er is meer medicatie voor nodig, maar therapietrouw gaat daardoor omlaag. Het kan zijn dat de voordelen van behandeling naar nog lagere streefwaarden niet meer opwegen tegen de nadelen. De Leeuw wond er daarom geen doekjes om dat hypertensiemanagement wat hem betreft wel wat conservatiever mag. Hij is voorstander van genuanceerde en voorzichtige interpretatie van richtlijnen.

Bekijk de slides van prof.dr. De Leeuw