NVVC lunchsymposium | PIONEER-HF: Impact van resultaten voor hartfalenbehandeling

Dr. Mireille Emans begon haar presentatie door te stellen dat iedereen tegenwoordig weet dat stabiele, ambulante HF patiënten met verminderde ejectiefractie (HFrEF) omgezet dienen te worden naar sacubitril/valsartan indien ze symptomatisch zijn (NYHA klasse II), ondanks behandeling met optimale doseringen ACEi/ARB, bètablokker en/of MRA’s [4], op basis van de PARADIGM-HF resultaten. De PARADIGM-HF trial [5] heeft aangetoond dat in stabiele, ambulante, niet overvulde HF patiënten (n=8442) met LVEF<40% (tijdens studie verlaagd naar <35%) en optimale medicatie (maximale RAAS, MRA’s, bètablokkers), omzetting naar sacubitril/valsartan voordeel gaf ten opzichte van enalapril. Er werd een absolute risicoreductie van 2.8% in sterfte gezien na 27 maanden en de NNT was 70. Dit is indrukwekkend, omdat het optimaal behandelde patiënten betrof, merkte Emans op.

Drie jaar na het uitbrengen van de ESC HF richtlijn blijkt echter dat nog niet alle patiënten die volgens de richtlijn in aanmerking komen ingesteld zijn op sacubitril/valsartan. Een oplossing hiervoor zou zijn om naast poliklinisch sacubitril/valsartan ook klinisch te starten.

Daarom is de PIONEER-HF trial [6] uitgevoerd, waarin acuut gedecompenseerde HFrEF patiënten na stabilisatie in de kliniek op sacubitril/valsartan of enalapril werden gezet. Inclusiecriteria waren LVEF ≤40% (zelfde als in de PARADIGM-HF trial) en NT-proBNP ≥1600 pg/mL of BNP ≥400 pg/mL. Belangrijk is dat deze patiënten stabiel waren tijdens de ziekenhuisopname: geen verhoging van IV diuretica en geen IV vasodilatoren in de voorgaande 6 uur en minimaal 24 uur geen IV inotropica. Patiënten met een renale klaring <30 ml/min/1.73² werden uitgesloten van de studie. Na de screening werd RAAS-remming gestopt in de geselecteerde patiënten en volgde voor de sacubitril/valsartan arm een geblindeerde wash-out periode van 36 uur , omdat gelijktijdig gebruik van ACE-i en sacubitril/valsartan het risico op angio-oedeem verhoogt. Na randomisatie ontvingen patiënten in de enalapril arm direct enalapril. De patiënten in de sacubitril/valsartan-arm kregen eerste twee placebo’s voor de wash-out. De dosering studiemedicatie werd zo snel mogelijk opgetitreerd (er werd gestart een lagere dosering, tweemaal daags 24/26 mg of 49/51 mg sacubitril/valsartan, of 2,5 of 5 mg enalapril). Er werd gestreefd naar een maximale dosering binnen 8 weken in zowel de sacubitril/valsartan-arm als de enalaprilarm. In de eerste week was het afkappunt voor dosisverhoging SBP 110 mmHg en in de stabiele periode SBP 100 mmHg om hypotensie te voorkomen. Het primaire eindpunt was daling in NT-proBNP waarden na 4 en 8 weken, maar Emans zei dat het vooral interessant was om te zien of sacubitril/valsartan veilig was in deze setting. In deze trial werden 880 patiënten geïncludeerd over een periode van twee jaar.

Eén op de vijf patiënten stopte met de studiemedicatie in beide armen. 50% Gebruikte al RAAS-remming (ACE-i of ARB). Wat opviel is dat ongeveer 25% van de patiënten een NYHA klasse II had (wat volgens Emans verrassend was, omdat de patiënten in de trial klinisch waren opgenomen voor IV diuretica). Tweederde van de patiënten was nog overvuld. De mediane bloeddruk was 118 mmHg en 97% ontving IV diuretica en slechts 7.7% had inotropie nodig; dit was een patiëntenpopulatie met verslechterd HF. De mediane opnameduur was 5.2 dagen, wat Emans indrukwekkend vond gezien de wash-out periode van 36 uur en de mediane duur tot randomisatie van 68 uur. Grotere daling van NT-proBNP waarden met sacubitril/valsartan vs. enalapril werd direct na één week gezien. Behandeling met sacubitril/valsartan was veilig in deze setting, wat volgens Emans een belangrijke bevinding was. Het verkennende, samengestelde eindpunt van sterfte, HF ziekenhuisheropname, LVAD en aanmelding voor een harttransplantatie was verlaagd met sacubitril/valsartan, wat voornamelijk gedreven werd door de reductie in ziekenhuisheropname voor HF. De trialresultaten lieten dus zien dat klinisch starten met sacubitril/valsartan vlak na stabilisatie na decompensatie mogelijk is, wat prettig is voor de patiënt en wellicht een logistieke verbetering voor het ziekenhuis is.

Kanttekeningen zijn dat juist de moeilijk te behandelen patiënten, die inotropica of vasodilatoren gebruiken of patiënten met diureticaresistentie, niet in deze trial zaten. Verder is het onduidelijk waarom één op de vijf patiënten stopt met het nemen van het medicijn (gedeeltelijk door nadelige events, hoewel Emans dat niet herkent uit de kliniek). De laatste kanttekening die Emans maakte was dat de opnameperiode langer zou kunnen zijn door de wash-out periode, wat problemen zou kunnen geven met de zorgverzekeraars.

Referenties

Bekijk de meeting impression van het NVVC lunchsymposium