Snel en gevoeliger troponine-algoritme versnelt triage bij pijn op de borst

Accurate and rapid diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity Troponin I 1-hour algorithm 
Gepresenteerd op de ESC 2015 door: Dirk Westermann (Hamburg, Germany)
 

Achtergrond

Wanneer een patiënt presenteert met acute pijn op de borst is het belangrijk om snel en veilig acuut myocardinfarct (AMI) te diagnosticeren of uit te sluiten, om snel evidence-based behandeling van AMI te starten én om niet onnodig de schaarse middelen op de spoedeisende hulp in te zetten door mensen zonder acute hartcondities te ontslaan. De huidige richtlijnen bevelen aan om troponine te meten met zeer gevoelige assays direct na opname en na 3 uur, waarbij verhoogde niveaus worden vastgesteld op basis van het 99^e percentiel.
De recente ADAPT (2 uur) en APACE (1 uur) studies hebben met hun kortere tijdsintervallen vraagtekens gezet bij de gehanteerde duur in de richtlijnen. Daarom werd in het Biomarkers in Acute Cardiovascular Care (BACC) cohort toepassing van een hoog-sensitieve troponine I assay (hsTnI) in  1045 patiënten met acute pijn op de borst en verdenking op AMI onderzocht in een snelle rule-out en rule-in 1-uurs benadering, ten opzichte van een 3-uurs protocol met troponine T assay (hsTnT). Bovendien werd een lager en gevoeliger cut-off waarde vergeleken met het 99^e percentiel. De uiteindelijke diagnoses werd ook gesteld op basis van klinisch inzicht, beeldvorming en ECG (NSTEMI vs. no AMI). In iedere patiënt werd zowel een hsTnI assay na 1 uur, als een hs TnT assay na 3 uur uitgevoerd (en beide assays bij baseline). De beste drempelwaarde werd berekend, gevalideerd in onafhankelijke cohorten en vervolgens gebruikt in de algemene populatie.
 

Belangrijkste resultaten

• hsTnI< 6 ng/L na 0 en 1 uur bleek het beste te presteren als cut-off, met een negatieve voorspellende waarde (NPV) van 99.7% (95%CI: 98.6 -100.0, 11 vals negatief) voor NSTEMI type I, ten opzichte van 98.4 (95%CI: 97.2-99.2, 11 vals negatief) behaald met het 99^e percentiel (27 ng/L) (niet significant vs. 1-uur).
• De cut-off waarde van 6 ng/L had een significant betere NPV voor NSTEMI type I dan 27 ng/L, zowel na 1 uur als na 3 uur.
• Als beste NSTEMI rule-in algoritme wordt gesuggereerd: hsTnI na 1 uur > 6 ng/L, samen met een delta van 12 ng/L naar 0 uur. De positieve voorspellende waarde (PPV) voor STEMI type 1 verschilde niet significant tussen 1-uurs rule-in (82.8, 95%CI: 73.2-90.0) en 3-uurs rule-in (78.6, 95%CI: 69.8-85.8).
• Validatie van de rule-out en rule-in algoritmes gaf een NPV van 99.2 (98.4-99.6) in APACE en 99.7 (99.2-99.9) in ADAPT en respectievelijk een PPV van 80.4 (75.1-84.9) en 81.5 (75.8-86.3).
• Het 1-uurs algoritme leidde tot 41.2% ruled-out, 11.9% ruled-in, en 46.9% in een grijs gebied van mensen die op basis van de rule-in en rule-out algoritmes niet konden worden geïdentificeerd (verhoogde maar stabiele TnI waarden). Mortaliteit was het hoogst in deze groep.
• Mortaliteit na 6 maanden was 0.79% (3 doden) bij gebruik van 6 ng/L en 1.73% (12 doden) bij gebruik van 27 ng/L als rule-out cut-off.
• In bijna 75000 individuen (42-60 jaar) in de algemene bevolking zonder CVD (BiomarCare cohort) was de overleving na 1 en 5 jaar beter wanneer troponine I lager was dan 6 ng/L, in vergelijking met < 27 ng/L.

 

Conclusie

De BACC studie laat zien dat een 1-uur rule-out algoritme veilig is om AMI uit te sluiten. Een gevoeliger troponine afkapwaarde van 6 ng/L presteerde beter ten aanzien van lagere follow-up mortaliteit  dan het 99^e percentiel (27 ng/L) dat in richtlijnen wordt gehanteerd. Lagere troponine I waarden voorspellen sterfte in de algemene bevolking.
 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2015 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van MSD.