Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Samenvatting | Trombosezorg in het NOAC-tijdperk

4 oktober 2017 - Dr. Sander van Doorn

Van Doorn vroeg zich af hoeveel AF-patiënten antistollingsmedicatie gebruiken. Een systematisch review uit 2010 liet zien dat 30% van patiënten met hoog risico niet behandeld wordt.10 Dit kan komen door organisatorische redenen, sinusritme, of doordat huisartsen vinden dat de cardioloog verantwoordelijk is.11 In ieder geval zijn er interventies nodig om het percentage behandelde patiënten te verhogen.

Het CAFe onderzoek is een cluster gerandomiseerd onderzoek gestart in 2013 in 38 huisartsenpraktijken, met ~2500 patiënten en een follow-up van 2 jaar, waarin patiënten met een CHA2DS2-VASc score ≥2 antistollingsmedicatie kregen en bij een score <2 niet. Onderbehandeling was lager dan eerder genoemd, ongeveer ~20%, wat in overeenstemming is met twee andere studies (onderbehandeling <10%).12,13 Het CAFe onderzoek toonde dat 13.2% van de patiënten veranderde van behandeling, een niet-significant verschil, en er was ook geen verschil in klinische eindpunten en bloedingen tussen de twee groepen. Vier gepubliceerde studies lieten ook zien dat voorgeschreven medicatie niet gewijzigd werd na de start van de studie.14-17 Daarom concludeerde Van Doorn dat de pogingen die ondernomen worden om onderbehandeling te voorkomen weinig succes hebben, met name in de 1e lijn. Gelukkig zijn er ook twee optimistischere publicaties die een verhoging van het aantal patiënten met medicatie laten zien na interventie. Een veelzijdige aanpak lijkt het meest effectief.18,19

Steeds meer patiënten switchen van VKA naar NOAC en daarom zullen de patiëntkenmerken geassocieerd met het gebruik van NOACs veranderen in de komende jaren.

De tweede vraag die Van Doorn stelde was of NOACs i.p.v. VKAs moeten worden voorgeschreven. Het gebruik van antistollingsmedicatie neemt toe, wat komt door een toename in het gebruik van NOACs.20 Patiëntkenmerken geassocieerd met de keuze voor NOACs zijn: hoge leeftijd, vrouwen en patiënten met een eerder CVA. VKAs worden vaker voorgeschreven aan patiënten met nierinsufficiëntie, AMI en HF. Therapietrouw is hoger bij patiënten die NOACs gebruiken. Steeds meer patiënten switchen van VKA naar NOAC en daarom zullen de patiëntkenmerken geassocieerd met het gebruik van NOACs veranderen in de komende jaren.

De derde vraag die Van Doorn opwierp was of de juiste dosis aan patiënten gegeven wordt. Artsen onderdoseren door een overschatting van een bloedingsneiging, ook bestaan er zorgen over ‘off-label’ dosering.21 De ORBIT-AF II studie liet 9.4% onderdosering zien met een hoger risico op onderdosering voor ouderen, vrouwen en patiënten met een hoog CVA- en bloedingsrisico.22 Onderdosering was geassocieerd met cardiale ziekenhuisopname. Een analyse van Medicare claims tussen 2010-2012 liet in 16% van de patiënten ten onrechte een lage dosis zien (slechts 33% had nierinsufficiëntie).23 Ook hier was onderdosering geassocieerd met hogere leeftijd en hoog CVA- en bloedingsrisico. Door beter te kijken naar deze patiënten kunnen we meer inzicht krijgen in wat er gebeurt als patiënten een onderdosering krijgen. Interventies om de dosering te optimaliseren worden getest in de FRAIL-AF en COMPASS trials.

Referenties

Toon referenties

Bekijk een video van van Doorn